腎動脈狹窄的超聲診斷

1、腎動脈狹窄的超聲診斷,連云港市第一人民醫(yī)院朱 江,你見過幾個陽性病人？腎動脈狹窄的病人真的少見嗎？為什么？,腎臟的解剖腎血管的分布,,依次檢查腹主動脈、腎動脈、腎內動脈、測量腎大小。腹主動脈測量在良好顯示長軸切面時于腸系膜上動脈水平段起始處遠端取頻譜，腎動脈分別于起始近段、中段及遠段取頻譜記錄最高流速，腎內動脈選取葉間動脈并于腎上、下極及中部三處取值，阻力指數(shù)取三處平均值。測量參數(shù)：PSV、EDV、RI、AT、AC、

2、RAR。,檢查方法,1 .腹正中橫切：先縱切顯示腸系膜上動脈起始部，然后轉為橫切，探頭向下滑行，約在腸系膜上動脈開口下1-2CM處腹主動脈的側壁找到雙腎動脈開口，再進一步觀察腎動脈主干。,,檢查方法,2.側腰部冠狀切：常用于探查腎動脈及腎內動脈各級分支。,,檢查方法,3.前腹肋間或肋緣下橫切：該切面對右腎動脈探查幫助較大。,,正常腎動脈的聲像圖表現(xiàn),血流頻譜呈低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而后緩慢下降，在收縮早期常有一切跡稱為收縮早期切

3、跡。從主腎動脈到腎內各級動脈分支，流速是遞減的，多數(shù)腎動脈的峰值流速<100cm/s,收縮期加速時間< 0.07s。RI:0.55-0.7。,,腎血管性高血壓,病因： 動脈粥樣硬化 多發(fā)性大動脈炎 纖維肌肉增生 主動脈狹窄性疾病 腎動靜脈瘺 腎動脈夾層 腹主動脈夾層

4、 腎動脈先天發(fā)育不良,動脈粥樣硬化：一般發(fā)生于老年人，男性多于女性，狹窄部位多位于起始段。纖維肌肉增生：常見于青年人，女多于男。腎動脈損害主要發(fā)生于中段1/3或遠段1/3，常延及分支，單側者右側多見。多發(fā)性大動脈炎：多見于青年女性，腎動脈起始段受累較常見。,發(fā)病機理,腎動脈缺血→血管緊張素I →血管緊張素Ⅱ →細小動脈收縮→周圍阻力增高→高血壓 →醛固酮分泌增加→鈉與水儲

5、留→血容量增加→高血壓,多譜勒超聲診斷指標,狹窄處雜色血流信號狹窄處最大流速狹窄處峰值流速與鄰近腹主動脈流速之比（RAR），正常為1：1狹窄下游血流指標：腎內葉間動脈,聲像圖表現(xiàn)：患腎體積縮小，長徑<9cm，或較健側<1.5-2cm。彩色多譜勒表現(xiàn)：狹窄處雜色血流；輕中度狹窄無明顯異常；重度狹窄血流信號明顯減少。頻譜多譜勒：峰值流速≧180cm/s、RAR ≧3.5作為診斷內徑減少≧60%的腎動脈狹窄指標。腎內動

6、脈（葉間動脈）：加速時間≧ 0.07s，加速度 <3m/s2和阻力指數(shù)<0.5來診斷。,腎動脈狹窄診斷標準(腎動脈狹窄>60%),1986 Kohler 腎動脈、主動脈最大血流速度比≧ 3 .5Hoffmann 腎動脈收縮期最大血流速度≧ 180 cm/s1996 李建初 PSV >180cm/s, RAR >2.0秦衛(wèi)等：PSV≧150CM/S、RAR>

7、;2.2是提示狹窄度≧50%的指標，而葉間動脈AT >0.07S時提示存在75%以上的腎動脈狹窄。2002年 美國腎血管重建術臨床試驗指南 可以使用彩色多譜 勒作為診斷腎動脈狹窄的手段,診斷評價,至目前為止，國內外多數(shù)學者認為多譜勒超聲能判斷腎動脈狹窄的部位，對內徑減少≧60%的腎動脈狹窄診斷價值是肯定的，可以作為本病血管造影前的篩選工具。,血流阻力公式： R=8ηL/πr425%血流速度升高不明顯，但有異常

8、頻譜-------不能單純靠腎動脈血流速度腎動脈狹窄處的血流速度容易檢查嗎？肥胖、腸道氣體干擾、副腎動脈、腹水、腹主動脈疾病,Tardus-Parvus波形在腎動脈狹窄診斷中的應用（狹窄下游腎內動脈小慢波）,腎動脈狹窄的分類,大動脈炎纖維肌肉發(fā)育不良性動脈粥樣硬化性,檢查方法（二）,分別取上、中、下部腎錐體之間獲取葉間動脈頻譜選擇收縮期頻譜上升最傾斜者測量加速時間（AT）和阻力指數(shù)（RI）計算雙側RI差值ΔRI，即RI高

9、-RI低,腎動脈狹窄的分度,輕度：0%—49%中度：50%—69%重度：70%—99%和閉塞,診斷標準,AT ≧0.07sRI0.05和 >0.08來預測低阻側腎動脈存在狹窄,三種病因不同狹窄程度間加速時間測值分析（s,x±s）,,,注:與狹窄<50%和50%-69%狹窄程度比較，p<0.05;與50%-69%和70%-99%狹窄程度比較，△P<0.05,上表顯示AT在各病因組內重度狹窄與輕度或中

10、度狹窄之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而在相同狹窄程度三種病因之間差異均無統(tǒng)計學意義。,表2 三種病因間不同狹窄程度間阻力 指數(shù)測值分析（X ± s）,注:與同病因其他狹窄程度比較，P<0.05;與相同狹窄程度時其他病因比較，△P <0.05,表2 顯示RI在各病因組組內各狹窄程度之間比較時，大動脈炎及纖維肌肉發(fā)育不良組重度與輕、中度狹窄之間差異有統(tǒng)計學意義，動脈粥樣硬化

11、組閉塞與輕、中、重度狹窄之間差異有統(tǒng)計學意義，而纖維肌肉發(fā)育不良組與大動脈炎組之間差異無統(tǒng)計學意義。,用RI <0.5預測≧70%的RAS,50歲 診斷準確性15%（6/39）大動脈炎 50%（1/2） 纖維肌肉發(fā)育不良50%（1/2） 動脈粥樣硬化11%（4/35）,討 論,小慢波 最早由Handa 提出 T

12、ardus和 Parvus 源于拉丁文，意為遲緩低小波形，Tardus 是指收縮期血流緩慢充盈，表現(xiàn)為加速時間延遲，加速度減小，多以AT ≧0.07S診斷≧70%的RAS。Parvus是指收縮期波峰呈低振幅狀態(tài)，研究熱點在RI的變化。,RAS遠端動脈小慢波產(chǎn)生機制：存在爭議，Patriquin等認為是狹窄遠端灌注壓下降所致，而Bude等認為是狹窄遠端動脈順應性所致。動脈硬化性RAS：其腎血管順應性下降，阻力升高。大動脈炎及纖維肌肉發(fā)

13、育不良RAS：腎內細小動脈結構正常，動脈壁順應性改變并不明顯。,AT ≧0.07S預測≧70%的RAS診斷效果最佳。RI0.8。Schwerk等及Krumme等提出ΔRI以免個體差異對RI的影響。以ΔRI >0.05來預測≧70%的RAS。對單側重度RAS的診斷效率， ΔRI >0.05的診斷準確性明顯高于ΔRI >0.08,小 結,內徑減少≧70%的RAS，AT ≧0.07S的診斷價值最好，且適合三類常見的R

14、AS；RI <0.5對大動脈炎和纖維肌肉發(fā)育不良性RAS的診斷價值較高，而對動脈硬化性RAS的診斷價值不大。ΔRI的診斷閾值以0.05較為合適，適合單側RAS者。,主動脈狹窄,腎動脈水平以上的主動脈狹窄，可導致雙側腎臟缺血，從而引起腎血管性高血壓?？梢痣p側腎臟血流頻譜呈對稱性改變。遠離腎動脈開口上端的主動脈狹窄可引起雙側腎動脈及腎內動脈分支流速明顯降低，阻力減少，收縮期加速時間延長?？拷I動脈開口上端的腹主動脈狹窄可由于狹窄