腎動脈狹窄ras的治療進展

1、腎動脈狹窄（RAS）的治療進展Advance in Renal Artery Stenosis,北京醫(yī)院心內科 于雪2004年3月,腎動脈狹窄的病因學,動脈粥樣硬化性病變（65～70％）纖維肌性發(fā)育異常大動脈炎（Takayasu’s disease)腎動脈血栓主動脈瘤結節(jié)性多動脈炎神經(jīng)纖維瘤創(chuàng)傷,RAS的臨床診斷線索,30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓起病6個月內,進展迅速的高血壓對三種以上全量降壓藥仍不能控制的

2、高血壓原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不滿意III～IV級高血壓眼底病變腹部或腰部血管雜音伴發(fā)其它血管疾病應用ACEI后腎功能惡化反復發(fā)作的肺水腫老年人不明原因的氮質血癥,RAS的無創(chuàng)檢查,多普勒超聲核素檢查常規(guī)腎圖（準確性差）服用開博通后腎圖敏感性92％，特異性78％雙腎動脈狹窄，腎功能下降者準確性大大降低CTA及MRA（敏感性、特異性可達90％以上）其它：血漿腎素活性測定，開博通激發(fā)試驗等,RAS的有創(chuàng)

3、檢查,腎動脈造影－“金標準”對狹窄遠端的逆行充盈或側枝循環(huán)也能較好地觀察結合腎靜脈取血測定不同側腎素活性，判斷單側RAS術后的療效,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率較高可導致高血壓導致腎功能惡化導致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率較高可導致高血壓導致腎功能惡化導致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心

4、絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,,病變隨時間進展40～50％病變會進展大部分病變會進展為完全閉塞，伴腎功能減退 狹窄>60%的病變 12個月后增加 5％± 3％ 24個月后增加11％± 6％藥物控制高血壓不能阻止RAS進展和腎功能的減退！,RAS的自然進程,,多普勒超聲觀察170例病人（共295支腎動脈），并隨訪33個月

5、 病變進展狀況 3年 5年

6、 所有病變的進展（％） 35 51 60%病變的進展（％） 49 預測因子 RR 95%CI

7、 SBP>160mmHg 2.1 1.2-3.5 DM 2.0 1.2-3.3

8、 狹窄>60% 1.9 1.2-3.0 結論：RAS的進展是一直存在的，在高血壓、糖尿病 以及高度狹窄的病人中進展更快。,RAS的自然進程,Caps MT et al. Circulation 1998,98:2866-72,為什么要積極治療腎動脈狹窄,R

9、AS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率較高可導致高血壓導致腎功能惡化導致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,,,,RAS是死亡率增加的獨立預測因子,3987名患者行腎動脈造影 發(fā)病情況 單側RAS 雙側RAS (狹窄>75%) 4.8％ 0.8％ 4年生存率

10、 無RAS RAS 單側RAS 雙側RAS 89％ 57％ 59％ 47％ RAS的嚴重程度 4年生存率 50％ 70% 75％ 68

11、% >95% 48%,Conlon et al. Kidney Int,2001Oct:60(4):1490-7,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病治病率和死亡率較高可導致高血壓導致腎功能惡化導致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,為什么要積極治療腎動脈狹窄,RAS是一種漸進性的疾病致病率和死亡率較高可導致

12、高血壓導致腎功能惡化導致充血性心力衰竭，不穩(wěn)定型心絞痛終末期腎血管疾病治療費用昂貴,RAS與CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與CHF,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與 Unstable Angina,,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS與 Unstable

13、Angina,Khosla S et al. Am J Cardiol 1997;80:363,RAS血管重建指征,難控制的高血壓進展性腎功能不全反復發(fā)作充血性心力衰竭單側RAS并有GFR10ml/min 雙側RAS或孤立腎（單個功能腎）RAS GFR75%,RAS血管重建方法,手術單獨PTRA PTRA + STENTS操作成功率96％～100％術后較好地恢復解剖結構對腎動脈開口病變療效優(yōu)于PTA并發(fā)癥少再狹窄率

14、低長期保護腎功能,RAS支架術后對血壓的影響,,RAS支架術后對腎功能的影響,,時間－（1/SCr)曲線由上至下分別表示RAS支架術后腎功能改善、穩(wěn)定、惡化的變化趨勢,Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架術后對腎功能的影響,Figure . Slopes of plots of reciprocal of serum creatinine mea

15、sured before and after renal artery stent deployment in 25 patients with global renovascular disease and chronic renal failure. (F.U 20± 11m) Negative and positive slopes depict deteriorating and improving

16、renal function, respectively.,Waston PS et al Circulation.2000;102:1671-1677,RAS支架術后對腎功能的影響,61名RAS支架術后患者隨訪21± 11個月 Improved Stable Worse正常肌酐水平(74%)

17、 93% 7%肌酐水平增高(26%) 19% 50% 31% (Cr >1.5mg/dl),Guerrero B et al. Am J Cardiol 2002;90:63H,RAS支架術后 20～30％患者腎功能惡化 ，與術前腎功能水平有關。,,,RAS支架術后對腎功能的影響,Krishna RS TCT2003,RAS支架術后對腎功能的影響,,N

18、Engl J Med 2001;344:410-7,Resistance Index Color Dopplor (1-end diastolic velocity/maximum systolic velocity) × 100,N Engl J Med 2001;344:410-7,,Conclusion:RI value of at least 80 before revasculari

19、zation was a strong predictor of worsening renal function and a lack of improvement in blood pressure despite the correction of renal artery stenosis.,N Engl J Med 2001;344:410-7,,,,,,,,RAS>50% AND:

20、 Progressive Renal DysfunctionESRD or CRI,Bilateral High-grade RASSolitary KidneyACEI-induced Uremia,,,Kidney size>7.5cm,,,,,Med Rx,RI>80,,,Intervention,,Repeat function assessment 4-6m,,Significant pr

21、ogress,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,YES,YES,YES,YES,NO,NO,NO,NO,,,,Krishna RS TCT2003,,,,,RAS支架術后再狹窄,6個月時再狹窄發(fā)生率<15% 1年后較少發(fā)生再狹窄。,Before,8 m post stent,,腎動脈支架術的并發(fā)癥,腎小動脈膽固醇結晶栓塞(Atheroembolism),粥樣硬化斑塊表面潰破，膽固醇栓子栓塞在遠端小動脈自發(fā)脫落

22、有創(chuàng)或介入性診治操作導致 主動脈和心臟手術、主動脈造影、心內插管、PTCA或PTRA，IABP，CPR或外傷等。手術時間長、病變復雜、器械的型號選擇不當容易促發(fā)。,Atheroembolism的易患人群,老年人，年齡>60歲，尤其是男性；嚴重的主動脈及其分支粥樣硬化；臨床合并高血壓、腎功能不全；外周及腦血管疾病、主動脈瘤等；纖溶酶的使用－AMI、PE。,,,臨床表現(xiàn),腎功能惡化輕重不一多數(shù)表現(xiàn)為數(shù)周內腎功

23、能進行性惡化（3－8周）相對穩(wěn)定或無癥狀的腎功能不全嚴重高血壓蛋白尿，甚至 腎病綜合征血尿,腎外表現(xiàn) 皮膚：網(wǎng)狀青斑 足趾：“蘭趾綜合征” 腹部：潰瘍、腸出血、 腸梗阻等 其它：發(fā)熱、體重下降、 肌痛、頭痛等,遠端保護裝置distal protection device,濾網(wǎng): filtersEPI devic

24、eAngioguardMednovaOthers,,保護球囊（Protection balloon）Percusurge device,Aspiration,,,Distal Protection,? Debris retrieved in all patients.(n=28)? Particles = 98.1 ± 60 (13 to 208).? Size = 201 ± 76 µ

25、(38 to 6,206 µ).,,,Particles composed of:Atheromatous plaquesCholesterol coresNecrotic coresFibrinThrombiPlateletsMacrophage foam cell,Auckland experience,試驗內容37名缺血性腎病患者46支腎動脈開口病變行支架術術中用Angioguard作遠端保護結論：

26、隨訪一年，95％患者腎功能穩(wěn)定或改善只有5％患者的腎功能呈下降趨勢沒有急進性腎功能惡化發(fā)生,Holden A. EURO PCR 2003,Distal Protection DevicesINDICATIONS,All patients? Maybe in the futureSelective indications AT LEAST:Eldly patientsPatents w/ CRI, Scr>1.4

27、mg/dlIschemic nephropathyBilateral RASSolidary and single functional kidneyAorta disease or renal ostial diseaseDM?,總 結,RAS，尤其是動脈硬化性RAS是中老年終末期腎病的常見原因之一；介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以使大多數(shù)病人的血壓得到控制，腎功能穩(wěn)定或好轉；腎小動脈膽固醇栓塞是術后腎功能惡化的原