Toll樣受體4和9在重證膿毒癥急性腎損傷發(fā)生中的作用.pdf

1、目的：急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是臨床最常見的急危重癥之一，更是重癥膿毒癥患者常見的并發(fā)癥。就危重患者而言，膿毒癥(sepsis)是AKI發(fā)生的首要原因，10％～50％的膿毒癥患者發(fā)生AKI，成為膿毒癥患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管在重要臟器功能支持和復(fù)蘇手段方面已經(jīng)取得一定的進(jìn)步，但膿毒癥AKI的病死率仍在20％～50％!其中最主要的原因是人們對(duì)AKI及AKI的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，對(duì)腎臟的組織

2、病理學(xué)不夠了解。有相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其可能的病理生理機(jī)制為：①腎組織細(xì)胞凋亡，②炎癥反應(yīng)；其病理生理機(jī)制可能為TLRs介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路。
　　Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)是一種識(shí)別病原相關(guān)分子模式(Pathogen associated molecular pattern，PAMP)的受體，可識(shí)別外源性或內(nèi)源性PAMPs。TLRs介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑是連接固有免疫和獲得性免疫的橋梁，在調(diào)節(jié)機(jī)體炎

3、性免疫反應(yīng)中居樞紐地位，目前TLR4和TLR9是研究的熱點(diǎn)。有關(guān)膿毒癥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，細(xì)菌感染時(shí)，TLR4和TLR9識(shí)別病原菌，激活TLR信號(hào)通路，觸發(fā)天然免疫功能，通過一系列蛋白質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活轉(zhuǎn)錄因子，刺激炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，且通過調(diào)控信號(hào)傳導(dǎo)通路來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，影響膿毒癥的發(fā)展。TLR4，9主要表達(dá)在免疫細(xì)胞上，也存在于組織和器官，如肺臟、關(guān)節(jié)、肝臟、心臟、腎臟等。在臨床膿毒癥患者中，腎組織細(xì)胞、循環(huán)中免疫細(xì)胞的TLR4，9的

4、變化及凋亡、炎癥反應(yīng)及功能改變方面的研究很少，而且目前膿毒癥AKI患者外周血及腎臟組織中TLR4，9表達(dá)變化的相關(guān)臨床研究更是少之又少。
　　本課題予以應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)重癥膿毒癥AKI組患者與非AKI組患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)上TLR4和TLR9的表達(dá)水平，同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linkedimmunosorbent assay，ELI

5、SA)檢測(cè)血清中白介素-6(Interleukin-6，IL-6)和白介素-10(Interleukin-10，IL-10)的水平，來研究和探討TLR4、TLR9在重癥膿毒癥AKI發(fā)生中的作用，為臨床上早期預(yù)防和治療重癥膿毒癥AKI尋找新的治療途徑和靶點(diǎn)，提供新的思路和理論依據(jù)，進(jìn)而為可能改善膿毒癥AKI預(yù)后提供一定的理論基礎(chǔ)。
　　方法：選擇2011年11月～2012年2月入住河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive

6、 Care Unit，ICU)的重癥膿毒癥患者，并按照急性腎損傷網(wǎng)(AKIN)于2005年9月修訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為AKI組和非AKI組。分別在患者入ICU0h(T0)、24h(T1)、48h(T2)及轉(zhuǎn)出ICU(T3)時(shí)觀察并記錄每一時(shí)間點(diǎn)的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度)，檢測(cè)血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白

7、(C-reactive protein，CRP)，并與同一時(shí)間點(diǎn)采集患者的外周血標(biāo)本，采用全血雙色變異熒光指標(biāo)法，應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)分別檢測(cè)重癥膿毒癥AKI組患者與非AKI組患者PBMC上TLR4和TLR9的表達(dá)水平；同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清中IL-6和IL-10的水平。記錄腎功能變化，ICU住院時(shí)間及住ICU病死率及入ICU時(shí)急性生理和慢性健康評(píng)分(

8、acute physiology andchronic health evaluation，APACHEⅡ)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包(SPSS Company，Chicago，Illinois，USA)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組均數(shù)的比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)均數(shù)間比較采用LSD單因素方差分析，TLRs與炎癥因子的關(guān)系分析采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　

9、結(jié)果：
　　1入選患者的臨床特征入選重癥膿毒癥患者共25例，其中男性21例，女性4例，年齡52-89歲，平均66.16±8.44歲，入ICU時(shí)APACHEⅡ14-29分，平均22.16±4.08分。按照2005年9月急性腎損傷網(wǎng)(AKIN)修訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為AKI組和非AKI組。AKI組10例，女2例，男8例，平均年齡68.30±9.63歲，APACHEⅡ23.00±4.81分；非AKI組15例，女2例，男13例，平

10、均年齡64.73±7.55歲，APACHEⅡ21.60±3.58分。原發(fā)病：感染性腹膜炎患者6例，重癥肺炎患者11例，食管瘺患者8例。
　　2兩組腎功能(血SCr和BUN水平)的比較2.1組間比較與非AKI組相比，AKI組SCr和BUN水平在T0、T1顯著升高(P<0.01)；兩組間其他各時(shí)間點(diǎn)比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。
　　2.2組內(nèi)比較兩組SCr水平T3與T0、T1比較，均有顯著降低(P<0.05)。AKI組內(nèi)B

11、UN水平呈逐漸降低趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非AKI組內(nèi)，BUN水平逐漸升高，T3與T0比較，有顯著升高(P<0.05)；SCr水平呈逐漸降低趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　3兩組外周血單個(gè)核細(xì)胞TLR4和TLR9的表達(dá)水平比較3.1組間比較與非AKI組相比，AKI組TLR4和TLR9水平在T0顯著升高(P<0.05)；TLR9水平在T3顯著升高(P<0.05)；兩組間其他各時(shí)間點(diǎn)比

12、較均無(wú)明顯差異(P>0.05)；
　　3.2組內(nèi)比較AKI組內(nèi)，TLR4水平呈逐漸降低趨勢(shì)，TLR9呈逐漸升高趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非AKI組內(nèi)，TLR4水平呈逐漸升高趨勢(shì)，TLR9水平呈逐漸降低趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　4兩組外周血單個(gè)核細(xì)胞TLR4和TLR9雙表達(dá)水平的比較4.1組間比較TLR4和TLR9雙表達(dá)水平各時(shí)間點(diǎn)比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。<

13、br>　　4.2組內(nèi)比較兩組內(nèi)TLR4和TLR9雙表達(dá)水平均呈逐漸降低趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　5兩組血清IL-6和IL-10水平的比較5.1組間比較與非AKI組相比，AKI組IL-6和IL-10水平在T0、T1、T2、T3四個(gè)時(shí)間點(diǎn)均顯著升高(P<0.05)。
　　5.2組內(nèi)比較兩組IL-6和IL-10水平均呈降低趨勢(shì)，T1、T2、T3與T0時(shí)間點(diǎn)相比較均有顯著降低(P<0.01)，此3個(gè)時(shí)

14、間點(diǎn)之間相比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　6兩組TLR4和TLR9表達(dá)水平與相應(yīng)的血清IL-6，IL-10水平的相關(guān)性將AKI組與非AKI組患者PBMC上T0時(shí)間點(diǎn)TLR4和TLR9水平分別與相應(yīng)IL-6，IL-10水平進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)AKI組患者TLR9水平與相應(yīng)IL-10水平存在線性相關(guān)關(guān)系(F=8.578，P=0.019<0.05)；其他各指標(biāo)間不存在線性相關(guān)關(guān)系。
　　7兩組血CRP水平的比較7.

15、1組間比較兩組間CRP水平各時(shí)間點(diǎn)比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。
　　7.2組內(nèi)比較非AKI組內(nèi)，T3時(shí)間點(diǎn)CRP水平與T0相比，顯著降低(P<0.05)：組內(nèi)其他各時(shí)間點(diǎn)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AKI組內(nèi)，CRP水平呈逐漸降低趨勢(shì)，但各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　8臨床轉(zhuǎn)歸
　　至轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，AKI組患者ICU住院時(shí)間為10±6.49天，腎功能好轉(zhuǎn)率為60％，有4例患者死亡，

16、病死率約40％；非AKI組患者ICU住院時(shí)間為5.93±3.39天，腎功能均基本正常，有3例患者死亡，病死率為20％。兩組ICU住院時(shí)間、病死率相比較，無(wú)明顯差異(P值分別為P=0.093，P=0.275)。
　　結(jié)論：
　　1重癥膿毒癥AKI組患者外周血單個(gè)核細(xì)胞上TLR4和TLR9的表達(dá)水平高于非AKI組，提示TLR4和TLR9在重癥膿毒癥AKI的發(fā)生中可能起著重要作用。
　　2 TLR4和TLR9可能參與了重癥膿