經(jīng)自然腔道內鏡手術的發(fā)展.pdf

1、目的:
　　隨著微創(chuàng)技術的不斷，經(jīng)自然腔道內鏡手術(Natural OrificeTransluminal Endoscopic Surgery, NOTES)順勢而生。它通過人體的自然腔道（如口腔、肛門、陰道及尿道等）置入軟性內鏡，穿刺空腔臟器（如胃、直腸、陰道壁及膀胱等）進入腹腔，在內鏡引導下利用器械完成各項手術操作，能夠達到腹壁無疤痕、術后疼痛更輕、更加美觀的微創(chuàng)效果。NOTES雖然具有許多優(yōu)勢，但仍面臨著腹腔感染、臟器穿刺

2、孔瘺及空間定位障礙等諸多難題，進一步開展NOTES手術研究還急需開發(fā)新型專用器械和設備。目前世界上NOTES研究多處于動物實驗及臨床探索階段，離技術成熟及臨床推廣應用還有一段距離。經(jīng)過反復論證與充分準備，相繼完成了經(jīng)胃、經(jīng)陰道、經(jīng)結腸路徑雌性豬動物模型NOTES實驗，效果十分理想。同時，針對手術特點并也設計并制造了具有自主知識產(chǎn)權的NOTES新型專用器械及裝置，為臨床手術的開展奠定了堅實基礎。在此基礎上，2009年相繼成功實施了亞洲首例

3、經(jīng)陰道內鏡下膽囊切除術和國內首例內鏡下闌尾切除術。此后，又進行了經(jīng)氣管內鏡下甲狀腺切除術的動物實驗。
　　方法:
　　一般資料
　　2009年05月～2010年04月，在中國和巴基斯坦的3家醫(yī)院（齊魯醫(yī)院、KTH hospital、LRH Hospital）共有182例女性患者行膽囊切除術.在充分尊重患者知情權和選擇權的前提下，86例患者行經(jīng)陰內鏡下膽囊切除術.其中，膽囊結石62例，其中25例既往曾行下腹部手術，存在嚴

4、重盆腔粘連;7例曾行直腸癌根治術(Dixon術式);8例曾行子宮全切除術，盆腔結構異常;10例多發(fā)膽囊結石伴膽囊亞急性炎癥，囊壁嚴重水腫;12例膽囊多發(fā)結石伴解剖結構變異;另有膽囊息肉樣病變24例。其余患者行腹腔鏡膽囊切除術。
　　2010年05月～2012年04月，本院共有52例女性患者行闌尾切除術.在充分尊重患者知情權和選擇權的前提下，16例患者行經(jīng)陰內鏡下闌尾切除術，其余患者行腹腔鏡闌尾切除術。
　　2011年7月，利

5、用巴馬香豬和比格犬，行內鏡下甲狀腺切除術。
　　手術方法
　　臨床膽囊切除術
　　NOTES組:臍下緣切開皮膚及筋膜，切口2mm，置入氣腹針建立氣腹，維持壓力12mmHg。氣腹建立后，于陰道后穹窿做一1cm切口，置入直徑8.8mm的Olympus電子胃鏡(GIF TYPE Q180)和一直徑為7mm的硅管，此硅管內可以放置NOTES專用的操作器械（桐廬優(yōu)視公司）。胃鏡獲得穩(wěn)定圖像后，在內鏡監(jiān)視下完成膽囊切除術操作，標本

6、自陰道后穹窿切口處取出。陰道后穹窿切口可吸收線連續(xù)縫合，陰道內填塞無菌紗條。術中操作輕柔，嚴格止血及預防膽瘺的發(fā)生，術后無一病人放置引流。腹腔鏡膽囊切除術及闌尾切除術手術過程不贅述。
　　腹腔鏡組:常規(guī)經(jīng)臍下緣置入氣腹針，建立氣腹，隨后置入5mm腹腔鏡探查，在劍突下、鎖骨中線肋緣下、腋前線分別戳孔置入腹腔鏡器械，行手術操作，具體過程不贅述。
　　臨床闌尾切除術
　　NOTES組:內鏡下闌尾切除術置管方式同膽囊切除術，操

7、作過程不贅述。
　　腹腔鏡組:常規(guī)經(jīng)臍下緣置入氣腹針，建立氣腹，隨后置入5mm腹腔鏡探查，在麥氏點和反麥氏點分別戳孔置入腹腔鏡器械，行手術操作，具體過程不贅述。
　　甲狀腺切除術動物實驗
　　采用12只巴馬香豬和14只比格犬，利用自制帶雙通道的氣管插管全身麻醉，置入內鏡及器械，縱行切開甲狀腺上方氣管前壁軟骨環(huán)。在內鏡監(jiān)視下行甲狀腺部分或次全切除術。術畢連續(xù)或間斷縫合氣管前壁。
　　統(tǒng)計學分析:
　　應用SA

8、S9.1.3統(tǒng)計軟件進行分析，本組數(shù)據(jù)利用成組t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　NOTES臨床試驗:所有NOTES均順利完成，無中轉開腹。手術過程嚴謹細致，術后未放置引流，亦無出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，陰道內填塞無菌紗條24小時后取出。較傳統(tǒng)腹腔鏡手術腹部切口小、疼痛輕、鎮(zhèn)痛劑用量少、下床活動較早，術后病人腸道功能恢復快，平均住院日縮短，治療花費也相應降低，腹壁幾乎無可見手術疤痕，因此治療效果相當滿意;但NO

9、TES手術操作時間明顯長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。
　　甲狀腺動物實驗:所有實驗動物均順利完成手術，無術中缺氧、窒息、氣管梗阻及死亡。拔管后實驗動物均自然蘇醒。處死動物后，觀察氣管切口縫合嚴密，無皮下氣腫及血腫形成。
　　結論：
　　NOTES臨床實驗:NOTES相比LC，不但實現(xiàn)了腹壁無疤痕的美容效果，而且由于其最大程度地保持了腹膜的完整性，加之陰道后穹窿和臍部感覺神經(jīng)分布稀疏，因此術后疼痛更輕、應用鎮(zhèn)痛劑更少。NOTES切

10、口少，對腹腔內臟器影響較小，術中出血量少、術后腸蠕動恢復快、患者下床活動早，平均住院日縮短，治療花費也由此降低。由于目前尚缺乏專用的NOTES手術器械，而且完成該項手術需要內科、外科、婦產(chǎn)科協(xié)作配合，因此手術時間明顯延長。盡管經(jīng)自然腔道內鏡手術尚處于臨床探索階段，離廣泛推廣應用還一段距離。但我們相信今后隨著技術的不斷進步和相關設備、器械的逐步完善，NOTES必然步入臨床、走向成熟。
　　甲狀腺切除動物實驗:經(jīng)氣管內鏡甲狀腺切除術是