胸腺肽α1對嚴(yán)重膿毒癥患者的療效觀察：回顧性研究與體外實驗.pdf

1、在美國，每年每10萬人中發(fā)生膿毒癥例數(shù)超過200例，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥的例數(shù)也高達(dá)50-95例，且膿毒癥發(fā)病率逐年增高，在過去的20年里，美國住院患者中，膿毒癥的發(fā)病率每年以8.7％的速度遞增。盡管人們一直致力于膿毒癥的預(yù)防與治療，嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍高達(dá)20-50％，嚴(yán)重膿毒癥已成為重癥監(jiān)護(hù)病房中患者的主要死亡原因。起初人們認(rèn)為強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致膿毒癥患者的主要死亡原因，然而，大量的針對早期炎癥介質(zhì)的目標(biāo)治療，如抗腫瘤壞死因子α抗體、白

2、介素1受體抗體治療并沒有改善膿毒癥患者的臨床預(yù)后。目前，淋巴細(xì)胞凋亡和免疫抑制越來越多的被認(rèn)為在膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵的作用，有膿毒癥動物模型實驗和臨床試驗指出，阻止淋巴細(xì)胞凋亡和加強(qiáng)免疫功能可以改善受試者的預(yù)后。
　　腫瘤壞死因子α被認(rèn)為是膿毒癥重要的促炎癥反應(yīng)介質(zhì)之一，但Docke et al指出，腫瘤壞死因子α分泌水平的增加表明單核細(xì)胞功能及抗微生物反應(yīng)能力的恢復(fù)，體外脂多糖刺激后腫瘤壞死因子α的分泌量可以作為一個有效的

3、指標(biāo)來評估膿毒癥患者的免疫狀態(tài)。Hall et al也指出體外刺激全血后引起腫瘤壞死因子α的分泌量可以作為一個有用的生物標(biāo)志物來監(jiān)測膿毒癥患者的免疫功能。
　　胸腺肽α1是胸腺分泌的一種激素，最早于1972年由Goldstein等首次發(fā)現(xiàn)并對其特征進(jìn)行了描述。胸腺肽α1被認(rèn)為是一種免疫調(diào)節(jié)多肽，在臨床上已廣泛應(yīng)用于慢性乙型肝炎及丙型肝炎的免疫調(diào)理治療。胸腺肽α1在免疫系統(tǒng)中有很多生物學(xué)活性，如激活自然殺傷細(xì)胞，刺激T淋巴細(xì)胞的增殖

4、、分化和成熟，阻止淋巴細(xì)胞凋亡。因此，作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，胸腺肽α1可以用于膿毒癥的治療。有相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腺肽α1治療嚴(yán)重膿毒癥可以取得有益的治療效果。然而，由于嚴(yán)重膿毒癥患者的異質(zhì)性，胸腺肽α1或許對有些患者有效，對有些患者療效不明顯，這些研究沒有指出哪些嚴(yán)重膿毒癥患者用胸腺肽α1治療更有效。本研究主要觀察胸腺肽α1對哪些嚴(yán)重膿毒癥患者的治療效果更好，及胸腺肽α1對嚴(yán)重膿毒癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、淋巴細(xì)胞計數(shù)的影

5、響，同時用脂多糖體外刺激嚴(yán)重膿毒癥患者的外周血單個核細(xì)胞后分泌的腫瘤壞死因子α的濃度，來評估胸腺肽α1對嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能的影響。
　　目的：
　　1.探討胸腺肽α1對嚴(yán)重膿毒癥患者28天死亡率及生存時間的影響;
　　2.探討胸腺肽α1對嚴(yán)重膿毒癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、淋巴細(xì)胞計數(shù)的影響;
　　3.探討胸腺肽α1對嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能的影響。
　　方法：
　　1.倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

6、>　　收集2013年1月至2014年12月住入我院重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)重膿毒癥患者為回顧性研究，統(tǒng)計數(shù)據(jù)時為匿名分析，故免簽知情同意書。用脂多糖體外刺激嚴(yán)重膿毒癥患者的外周血單個核細(xì)胞后分泌的腫瘤壞死因子α的濃度，來評估胸腺肽α1對嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能的影響，此體外實驗抽取患者血液時均由患者或直系親屬簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號:2014-ZZYXK-003。
　　2.研究對象
　　收集

7、2013年1月至2014年12月住入我院重癥醫(yī)學(xué)科，符合2001年國際膿毒癥定義會議制定的嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡小于18歲、妊娠期婦女、患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病（如再生障礙性貧血、白血病等）、或在過去1個月內(nèi)使用過激素、免疫抑制劑或其他免疫刺激劑的患者，失訪的患者。最終，244例患者納入本研究。其中男169例，女75例，平均年齡（63.0±16.4）歲。引起嚴(yán)重膿毒癥的原發(fā)感染灶為:肺部感染183例，

8、腹部感染32例，泌尿系感染11例，其他部位感染18例。體外實驗選擇2015年1月診斷為嚴(yán)重膿毒癥且不符合上述排除標(biāo)準(zhǔn)的患者12例進(jìn)行抽血。
　　3.數(shù)據(jù)收集
　　通過瀏覽患者的臨床病歷資料，收集患者的性別、年齡、引起嚴(yán)重膿毒癥的原發(fā)感染灶、APACHEⅡ評分、SOFA評分、淋巴細(xì)胞計數(shù)和預(yù)后等指標(biāo)（或者電話聯(lián)系患者家屬以獲取患者的預(yù)后信息）。（以上檢測指標(biāo)均有我院檢驗科及重癥醫(yī)學(xué)科完成）。
　　4.分組
　　(1

9、)244例患者中，根據(jù)患者確診嚴(yán)重膿毒癥后是否給予胸腺肽α1治療分為胸腺肽α1組和非胸腺肽α1組，非胸腺肽α1組根據(jù)2008年國際嚴(yán)重膿毒癥診療指南采用常規(guī)治療方案，胸腺肽α1組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽α1皮下注射1.6mg，每12小時1次，連用7天。(2)胸腺肽α1組和非胸腺肽α1組患者根據(jù)確診嚴(yán)重膿毒癥后第1天淋巴細(xì)胞計數(shù)分為三個亞組:≥1.00×109/L亞組，0.50-1.00×109/L亞組和≤0.50×109/L亞組。

10、
　　5.體外實驗方案
　　(1)嚴(yán)重膿毒癥患者的外周血單個核細(xì)胞分離
　　分別抽取12例嚴(yán)重膿毒癥患者血液4ml于抗凝真空采血管中，加等體積磷酸緩沖鹽溶液稀釋，另加3ml人Ficoll分離液至離心管中，然后將稀釋后的血液疊加到Ficoll分離液上層。將離心管在水平離心機(jī)中離心，2000轉(zhuǎn)/min離心30min，取出離心管，管內(nèi)液體分為3層，用吸管取出中層含有外周血單個核細(xì)胞的Ficoll液，放入另一離心管中，再加等體

11、積磷酸緩沖鹽溶液稀釋后再離心，1000轉(zhuǎn)/min離心10min，棄去含有血小板的上層液，離心管中沉淀物即為外周血單個核細(xì)胞。
　　(2)胸腺肽α1對脂多糖刺激外周血單個核細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子α的影響
　　將含有10％胎牛血清的RPMI1640培養(yǎng)基平均分成3組:對照組、脂多糖組和脂多糖+胸腺肽α1組，在脂多糖+胸腺肽α1組中加入胸腺肽α1使其濃度達(dá)到200μg/ml，對照組和脂多糖組分別加入等體積磷酸緩沖鹽溶液，每一組培養(yǎng)基

12、中均加入外周血單個核細(xì)胞使其濃度達(dá)到106個細(xì)胞/ml，然后將3組培養(yǎng)基均置于37℃5％ CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)8小時。結(jié)束后，脂多糖組和脂多糖+胸腺肽α1組分別加入含脂多糖的磷酸緩沖鹽溶液，使脂多糖終濃度為10μg/ml，對照組加入等體積磷酸緩沖鹽溶液，繼續(xù)培養(yǎng)6小時。結(jié)束后，分別取各組細(xì)胞培養(yǎng)上清液，用ELISA試劑盒檢測腫瘤壞死因子α的濃度。
　　6.統(tǒng)計方法
　　全部數(shù)據(jù)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對計量資料進(jìn)行正態(tài)

13、性檢驗，成正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗;呈偏態(tài)分布者用中位數(shù)與四分位數(shù)表示[M(QR)]，采用兩獨立樣本的mann-whitney U秩和檢驗;分類變量用頻率表示，采用x2檢驗;患者的生存時間用Kaplan-Meier分析并使用log-rank進(jìn)行檢驗;腫瘤壞死因子α的濃度比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD檢驗。以上檢驗均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　

14、1.一般資料
　　244例患者納入本研究，其中胸腺肽α1組127例，非胸腺肽α1組117例患者，胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）、確診嚴(yán)重膿毒癥后第1天雖然胸腺肽α1組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分高于非胸腺肽α1組、淋巴細(xì)胞計數(shù)低于非胸腺肽α1組，但兩組比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），根據(jù)淋巴細(xì)胞計數(shù)分層后，兩組中各亞組間比較，以上指標(biāo)差異也均無統(tǒng)計學(xué)

15、意義(均P＞0.05)。
　　2.患者預(yù)后比較
　　胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組患者28天死亡率分別為42.5％、50.4％，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組中淋巴細(xì)胞計數(shù)≥1.00×109/L亞組和0.50-1.00×109/L亞組患者的28天死亡率比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，但在淋巴細(xì)胞計數(shù)≤0.50×109/L亞組，胸腺肽α1組患者28天死亡率顯著低于非胸腺肽α1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

16、（P＜0.05）。
　　3.患者生存時間比較
　　胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組患者生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（log-rank檢驗，P＞0.05），兩組中淋巴細(xì)胞計數(shù)≥1.00×109/L亞組和0.50-1.00×109/L亞組患者生存時間比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（log-rank檢驗，均P＞0.05），但在淋巴細(xì)胞計數(shù)≤0.50×109/L亞組，胸腺肽α1組患者生存時間顯著長于非胸腺肽α1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（log

17、-rank檢驗，P＜0.05）。
　　4.嚴(yán)重膿毒癥第7天與第1天各指標(biāo)動態(tài)變化值胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組比較
　　胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組APACHEⅡ評分在診斷嚴(yán)重膿毒癥后第7天均顯著低于第1天，胸腺肽α1組比非胸腺肽α1組降低更顯著，胸腺肽α1組SOFA評分在診斷嚴(yán)重膿毒癥后第7天顯著低于第1天(P＜0.05)，非胸腺肽α1組SOFA評分在診斷嚴(yán)重膿毒癥第7天雖低于第1天，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，胸腺肽α1組與非胸

18、腺肽α1組SOFA評分變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，胸腺肽α1組與非胸腺肽α1組淋巴細(xì)胞計數(shù)在診斷嚴(yán)重膿毒癥后第7天均顯著高于第1天，但胸腺肽α1組比非胸腺肽α1組變化更顯著。
　　結(jié)論：
　　1.胸腺肽α1可以顯著降低淋巴細(xì)胞計數(shù)≤0.50×109/L的嚴(yán)重膿毒癥患者的28天死亡率，延長患者的生存時間;
　　2.胸腺肽α1能夠顯著降低嚴(yán)重膿毒癥患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分，提高患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)，改善患者的