改良腕部手術(shù)入路的應(yīng)用解剖及臨床研究.pdf

1、目的：
　　本研究擬通過對腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的精細解剖學(xué)研究，對經(jīng)典腕部手術(shù)入路的走行進行較為精確的體表定位以及確定損傷程度最小的組織間入路。并將改良后手術(shù)入路及設(shè)計更為合理的手術(shù)入路應(yīng)用于臨床，比對傳統(tǒng)的手術(shù)入路，來觀察處理同類型臨床病例的術(shù)中顯露情況及術(shù)后恢復(fù)情況。預(yù)期使用改良的手術(shù)入路或創(chuàng)新設(shè)計的手術(shù)入路將會減少手術(shù)的副損傷，得到良好的術(shù)野暴露，進而縮短手術(shù)時間，促進疾病術(shù)后的康復(fù)。
　　方法：
　　1.解剖研究方法

2、:
　　40例成人尸體上肢標(biāo)本，左右各半，腕部皮膚完整，均無腕關(guān)節(jié)及肌腱損傷。解剖并觀察（顯微鏡下）橈神經(jīng)淺支及其分支、尺神經(jīng)腕背支支配腕關(guān)節(jié)背側(cè)的腕關(guān)節(jié)支、骨間后神經(jīng)腕部分支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、骨間前神經(jīng)、正中神經(jīng)掌皮支、尺神經(jīng)深支及其主干支配腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的關(guān)節(jié)支。觀察每條腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)支的數(shù)目、起源及發(fā)出部位，并利用精確度為0.02 mm的游標(biāo)卡尺測量神經(jīng)的直徑。采用游標(biāo)卡尺測量下列數(shù)據(jù):橈神經(jīng)淺支淺段長（橈神經(jīng)淺支的分支處到淺出點之

3、間距離）;橈骨莖突到橈神經(jīng)淺支淺出點的距離;橈骨莖突到橈神經(jīng)淺支分支點的距離;橈神經(jīng)淺出點到肱骨外上髁最突出點和橈骨莖突點連線的垂直距離，橈神經(jīng)淺支深段長，尺骨莖突與尺神經(jīng)手背支的距離。
　　2.臨床研究方法:
　　2.1 改良背側(cè)手術(shù)入路治療手舟骨骨折的臨床應(yīng)用研究
　　2011至2014之間，將我們收治的48例診斷為急性手舟骨骨折伴有嚴(yán)重骨折移位的患者列為研究對象。其中包括48個手腕的46例患者;34例男性，12例

4、女性;平均年齡為33.1歲。采用腕前后位和側(cè)位X線片用于診斷的評價。5位患者的X線片骨折顯示不清，進一步通過計算機斷層掃描確定骨折情況。隨機分成三組，每組16例，背側(cè)手術(shù)入路組、掌側(cè)手術(shù)入路組和改良背側(cè)手術(shù)入路組。手術(shù)方法如下:
　　2.1.1 背側(cè)手術(shù)入路組:
　　將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位，采用上肢充氣止血帶止血。自第1掌骨背側(cè)基底沿鼻煙窩中央斜向腕近側(cè)做5cm切口，注意保護頭靜脈、橈神經(jīng)淺支、橈動脈等重要結(jié)構(gòu)

5、。將肌腱牽拉至兩側(cè)，縱行切開關(guān)節(jié)囊后顯露舟骨骨折區(qū)域，直視下將舟骨骨折復(fù)位后沿舟骨中心軸線穿入導(dǎo)針，導(dǎo)針位置的確認(rèn)在透視之下完成。通過導(dǎo)針鉆孔，旋入Herbert螺釘。最后在透視下確定螺釘?shù)墓潭ㄎ恢?。局部沖洗后，縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位。
　　2.1.2 掌側(cè)手術(shù)入路組:
　　將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位，采用上肢充氣止血帶止血。在腕掌側(cè)做弧形約5cm切口，弧線凸向橈側(cè)，注意保護橈動脈，切開腕橫韌帶近

6、端部分，將腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)拉向尺側(cè)，縱行切開關(guān)節(jié)囊，暴露手舟骨骨折，將腕部伸直并稍向尺側(cè)屈曲，以從舟骨結(jié)節(jié)向背側(cè)穿針。在通過骨折線之前，由遠端向近端按壓調(diào)整骨折線，透視下確定是否發(fā)生骨折屈曲位錯位以及通過舟骨縱軸線克氏針的位置。同樣采用Herbert螺釘固定。局部沖洗后，縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位。
　　2.1.3 改良背側(cè)手術(shù)入路組:
　　將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位，采用上肢充氣止血帶止血。手腕置于伸直位

7、，先在透視下在側(cè)位片方向找到舟骨遠端骨折塊并標(biāo)記，以直徑0.8mm克氏針穿過舟骨遠端骨折塊將其固定在頭狀骨上，透視下確定克氏針及舟骨遠端骨折塊的位置。再屈腕位透視下找到舟骨近端骨折塊并標(biāo)記，沿舟骨中軸線穿入導(dǎo)針后透視下與遠端骨折塊對位后穿入，盡量要求準(zhǔn)確，避免反復(fù)多次穿針，透視下觀察手舟骨骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針位置，在導(dǎo)針背側(cè)入口處做5mm切口，鈍性分離撥開肌腱。測量螺釘?shù)拈L度，將Herbert螺釘在導(dǎo)針的指引下經(jīng)由背側(cè)旋入固定。局部沖洗后

8、，縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位。
　　2.2 腕掌側(cè)雙通道入路治療橈尺骨遠端骨折的臨床應(yīng)用研究
　　2011至2014之間，將我們收治的67例診斷為橈、尺骨遠端骨折患者列為研究對象。其中男性30例，女性37例;年齡21～59歲，平均年齡52.34歲;左側(cè)有29例，右側(cè)由38例。隨機分成兩組，掌側(cè)直接入路組35例，腕掌側(cè)雙通道入路組32例。手術(shù)方法如下:
　　2.2.1 掌側(cè)直接入路組:
　　患者仰臥位

9、外展患肢，進行臂叢或全身麻醉后，前臂呈完全旋后位置。前臂遠端掌側(cè)面沿橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣作長5～7cm切口，腕橫紋處截止。將橈側(cè)屈腕肌腱及正中神經(jīng)等結(jié)構(gòu)拉向尺側(cè)，橈動脈等結(jié)構(gòu)拉向橈側(cè)。將旋前方肌在橈側(cè)的附著處切斷。作骨膜下剝離即可顯露骨折。切口超過腕橫紋可清晰顯露橈骨遠端關(guān)節(jié)面。進行骨折塊復(fù)位，恢復(fù)橈骨長度，掌傾角及尺偏角。必要時用細克氏針通過骨折線臨時維持復(fù)位。最后采用橈骨遠端掌側(cè)解剖型鎖定金屬接骨板固定骨折，沖洗后逐層閉合創(chuàng)口，石膏托

10、外固定于腕中立位。
　　2.2.2 腕掌側(cè)雙通道入路組:
　　在腕掌側(cè)沿橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)做縱行5 cm切口，進入皮下后向橈側(cè)、尺側(cè)繞過腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)，橈側(cè)通道:將橈側(cè)屈腕肌腱向橈側(cè)牽拉，在腕管結(jié)構(gòu)的橈側(cè)向深處分離，至旋前方肌，縱行剖開旋前方肌暴露橈骨遠端掌側(cè)面。尺側(cè)通道:將掌長肌腱向尺側(cè)牽拉，在腕管結(jié)構(gòu)的尺側(cè)向深部分離至旋前方肌，將旋前方肌沿骨面剝離，暴露橈骨遠端尺側(cè)半。作骨膜下剝離即可顯露骨折及橈骨遠端關(guān)節(jié)面，不行腕管減壓。通

11、過雙通道進行骨折的固定操作，同樣采用橈骨遠端掌側(cè)解剖型鎖定金屬接骨板固定骨折，沖洗后逐層閉合創(chuàng)口，石膏托外固定于腕中立位。
　　結(jié)果：
　　1.解剖學(xué)研究結(jié)果
　　在支配腕關(guān)節(jié)的神經(jīng)當(dāng)中，骨間后神經(jīng)終末支主要支配橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)，同時該神經(jīng)分支也支配第2、3、4腕掌關(guān)節(jié)。橈腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈側(cè)以及第1腕掌關(guān)節(jié)由前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配。橈神經(jīng)淺支的分支是第1掌骨區(qū)的主要神經(jīng)支配來源，第1、2腕掌關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配也有橈神經(jīng)淺支參與。尺

12、神經(jīng)深支參與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)以及第4、5腕掌關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配。腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的神經(jīng)支配沒有發(fā)現(xiàn)有主要的神經(jīng)參與。在腕關(guān)節(jié)掌側(cè)深面即腕管的底部，骨間前神經(jīng)參與支配橈腕關(guān)節(jié)，腕橫韌帶是有正中神經(jīng)掌皮支發(fā)出分支支配的，尺神經(jīng)是三角骨周圍和腕關(guān)節(jié)掌尺側(cè)的神經(jīng)支配主要的來源。腕掌側(cè)雙通道入路在腕橫紋上方3 cm水平，橈側(cè)通路牽拉最大橫向暴露距離為（3.0±0.29）cm，尺側(cè)通路牽拉最大橫向暴露距離為（2.3±0.26）cm。橈側(cè)通路可以有效的暴露橈骨遠端橈

13、側(cè)半，但暴露橈骨遠端尺側(cè)半較為困難，而尺側(cè)通路可以有效暴露橈骨遠端尺側(cè)半及尺骨遠端。
　　2.臨床研究結(jié)果:
　　2.1 改良背側(cè)手術(shù)入路治療手舟骨骨折的臨床應(yīng)用研究
　　患者的平均隨訪時間為17.6(6～40)月。所有的骨折病例均達到骨性愈合，并無并發(fā)癥產(chǎn)生。Mayo腕關(guān)節(jié)評分顯示，有37例患者是最好;良好8例;滿意3例。
　　背側(cè)手術(shù)入路組的平均隨訪時間為（16.7±8.3）月。PRWE評分為（1.2±1.6

14、），Mayo腕關(guān)節(jié)評分顯示（89.3±10.7），有10例患者是最好;良好4例;滿意2例。測量其平均移動角度:屈曲可達（63.2±9.6）°，伸展可達（61.3±11.5）°，橈側(cè)屈曲角度可達（26.6±8.3）°，尺側(cè)屈曲角度可達（45.2±14.9）°。握力測試顯示（22.7±8.4）kg;捏力測試顯示（10.9±1.9）kg。雙側(cè)骨折的患者采用背側(cè)手術(shù)入路的方法治療。
　　2.2 腕掌側(cè)雙通道入路治療橈尺骨遠端骨折的臨床應(yīng)用

15、研究
　　兩組患者均無切口感染，術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片，所有患者無正中神經(jīng)掌皮支、無正中神經(jīng)魚際支損傷、無腕部屈肌腱損傷及拇伸長肌腱斷裂，術(shù)后亦未見明顯螺釘松動及復(fù)位丟失。術(shù)后第1天時，直接掌側(cè)入路發(fā)生正中神經(jīng)刺激癥狀8例，表現(xiàn)為手部橈側(cè)3個半手指正中神經(jīng)分布區(qū)域的感覺減退及麻木。腕掌側(cè)雙通道入路僅2例發(fā)生，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。
　　所有患者神經(jīng)癥狀在2個月內(nèi)消失，術(shù)后1年復(fù)查兩組中無因術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)壓迫而

16、行腕管減壓病例。骨折線消失同時局部無壓痛及縱向叩擊痛為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。骨折均獲骨性愈合，愈合時間10～12周，平均10.9周，11例術(shù)后1年二次手術(shù)取出內(nèi)固定，兩組骨折顯露時間、手術(shù)時間及旋前方肌修復(fù)率比較，雙通道入路的骨折顯露時間和手術(shù)時間明顯小于直接掌側(cè)入路(P＜0.01)。
　　術(shù)后12個月時兩組的腕關(guān)節(jié)活動范圍，除橈偏略有差異外其余指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者握力及影像學(xué)測量結(jié)果差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

17、r>　　兩組患者Gartland-Werley評價結(jié)果雙通道入路組Gartland-Werley評分為（2.97±2.19）分，優(yōu)良率為93.75％直接掌側(cè)入路手術(shù)組Gartland-Werley評分為(3.27±2.28)分，優(yōu)良率為91.43％兩組的殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥、總分及評分分級和優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1、經(jīng)過對腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的精細解剖學(xué)研究，我們確定神經(jīng)

18、走行的空白區(qū)（相對安全區(qū)），設(shè)計改良手術(shù)入路的路徑，避免損傷神經(jīng)及其腕關(guān)節(jié)支;2、同時融入了微創(chuàng)的理念，成功設(shè)計了改良背側(cè)手術(shù)入路治療手舟骨骨折的方法，應(yīng)用于臨床與經(jīng)典的背側(cè)入路、掌側(cè)入路治療手舟骨骨折的方法進行比較，臨床功能評價均占有優(yōu)勢;3、在腕部解剖研究中模擬腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路并證實了其可行性;4、應(yīng)用于臨床與傳統(tǒng)掌側(cè)直接入路比較后發(fā)現(xiàn)，改良的腕掌側(cè)雙通道手術(shù)入路成功的解決了臨床上尺、橈骨遠端骨折掌側(cè)入路術(shù)野暴露的難題，具有可靠