經(jīng)二次改良Wiltse入路脊柱手術(shù)的基礎(chǔ)及臨床研究.pdf

1、脊柱傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)一般要求手術(shù)野的清晰暴露，使得術(shù)者能夠在直視下完成手術(shù)操作。其最大的缺點(diǎn)是手術(shù)切口長，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，手術(shù)切口愈合時(shí)間長，手術(shù)費(fèi)用升高，病人康復(fù)時(shí)間延長，手術(shù)并發(fā)癥增多以及對(duì)患者心理創(chuàng)傷加大。脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展解決了以上的問題，使得患者手術(shù)創(chuàng)傷變小，術(shù)中出血量減少，手術(shù)切口愈合時(shí)間縮短，病人康復(fù)時(shí)間縮短，手術(shù)并發(fā)癥降低，同時(shí)也取得很好的心理效應(yīng)。但是目前微創(chuàng)技術(shù)仍面臨一些問題，主要包括手術(shù)操作步驟復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲

2、線長;需要的手術(shù)操作器械及植入器械昂貴;術(shù)中需要大量的射線暴露等，所以一直沒有廣泛開展。在1968年，Wiltse首先描述了經(jīng)椎旁肌間隙即多裂肌和最長肌間隙入路進(jìn)行腰椎手術(shù)。多個(gè)報(bào)道顯示使用該入路和正中手術(shù)切口相比具有出血少，組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，該入路使得醫(yī)生能夠在類似于開放手術(shù)狀態(tài)下完成手術(shù)，操作簡單，射線暴露較少。但因?yàn)樵摷￠g隙解剖結(jié)構(gòu)在不同節(jié)段變化較大，目前解剖研究還不夠深入;在下腰段因?yàn)槎嗔鸭”容^強(qiáng)壯，缺乏專用的手術(shù)操作器械

3、，存在暴露困難等缺點(diǎn);另外就是經(jīng)典的Wiltse入路，其深筋膜切口的選擇也使得手術(shù)操作難度加大。為解決以上問題，能夠保留通道技術(shù)的“微創(chuàng)特性”，又可以克服通道技術(shù)的缺點(diǎn)，使得手術(shù)操作簡單便捷，射線暴露減少，同時(shí)不額外增加病人的負(fù)擔(dān)。我們對(duì)Wiltse入路進(jìn)行了二次改良。本研究分為四個(gè)部分：
　　第一部分：核磁共振影像為基礎(chǔ)的腰椎多裂肌最長肌間隙解剖研究。
　　目的：通過核磁共振影像資料測量多裂肌最長肌間隙入路的相關(guān)數(shù)據(jù)，研究

4、該肌間裂相對(duì)于脊柱的位置，方向和曲率，為臨床醫(yī)生使用該手術(shù)入路提供解剖學(xué)的幫助。
　　方法：205位因腰痛門診就診的病人（103名男性，102女性），行腰椎核磁共振常規(guī)檢查時(shí)收集從腰1到骶1各個(gè)節(jié)段的橫斷面影像資料，做相應(yīng)的指標(biāo)的界定和測量，來描述多裂肌最長肌裂面的位置曲率和方向，同時(shí)比較以上指標(biāo)在節(jié)段和性別之間的差異。
　　結(jié)果：在總共2460單側(cè)肌間隙橫斷面影像資料中，有105例肌間隙不能夠在的圖像中被清晰識(shí)別。各節(jié)段間

5、肌間裂的曲率，位置和方向有顯著性差異(P＜0.01)，但其遵循一定的規(guī)律:從L1-S1平面，肌間隙裂面圍繞其最深點(diǎn)向棘突旋轉(zhuǎn)，在腰3節(jié)段有著最大的曲率而L5和S1節(jié)段相對(duì)平直。
　　結(jié)論：多裂肌和最長肌間裂的形態(tài)是復(fù)雜多變，有時(shí)難以辨別。對(duì)該裂面在不同節(jié)段的位置、方向和曲率有清晰的認(rèn)識(shí)，有助于術(shù)前正確的選擇手術(shù)切口，術(shù)中正確的辨認(rèn)肌間隙裂的位置，沿正確的方向分離肌間隙，避免術(shù)中分離侵入肌肉，減少肌肉的損傷。
　　第二部分：經(jīng)

6、Wiltse入路不同深筋膜切開方式下多裂肌內(nèi)壓強(qiáng)差異的比較研究。
　　目的：通過肌內(nèi)測壓比較不同深筋膜入路下，多裂肌內(nèi)壓力的差異，為臨床經(jīng)Wiltse入路手術(shù)深筋膜切口的選擇提供依據(jù)。
　　方法：2012年09月到2013年01月間納入20例腰椎退行性變的病人，分別于兩側(cè)使用不同的手術(shù)入路，一側(cè)使用經(jīng)典Wiltse入路，經(jīng)正中切口，皮下分離至棘突旁開4-5cm縱行切開深筋膜至肌間隙;另外一側(cè)緊貼棘上韌帶旁切開深筋膜，沿筋膜下

7、剝離至肌間隙。兩組均放置2.5cm寬自行設(shè)計(jì)的拉鉤，分別控制拉鉤拉力于0N，5N，10N，15N四個(gè)狀態(tài)下使用肌肉測壓裝置測量肌肉的壓強(qiáng)。通過配對(duì)實(shí)驗(yàn)比較兩組病人四種狀態(tài)下的組間壓強(qiáng)的差異。
　　結(jié)果：在拉鉤力量是0的狀況下，肌肉兩側(cè)壓強(qiáng)基本相似，組間比較沒有差異(p=0.139);在5N、10N和15N的拉力控制下，組間均表現(xiàn)出差異(p＞0.05);且隨著拉力的增加，兩組之間的壓強(qiáng)差明顯增大。
　　結(jié)論：深筋膜的切開位置是

8、影響經(jīng)Wiltse入路下多裂肌術(shù)中壓強(qiáng)的重要因素，選擇適當(dāng)?shù)纳罱钅で虚_方式，對(duì)于術(shù)中減輕多裂肌壓力，保護(hù)該肌肉有著重要的作用。
　　第三部分：小切口經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床療效差異分析。
　　目的：通過前瞻性比較小切口經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)開放手術(shù)在治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的病人的臨床短期效果，手術(shù)安全性和射線暴露的情況。
　　方法：納入72個(gè)無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的病人，分為兩組

9、，其中35個(gè)病人采用小切口經(jīng)Wiltse入路下釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定，另外37個(gè)病人使用傳統(tǒng)開放手術(shù)入路，同樣釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定。比較兩組之間置釘?shù)臏?zhǔn)確率，手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后住院日，術(shù)中射線暴露時(shí)間，同時(shí)比較組間術(shù)前術(shù)后以及組內(nèi)手術(shù)前后VAS評(píng)分，R值和Cobb角的差異。
　　結(jié)果：⑴兩組之間置釘?shù)臏?zhǔn)確率無差異(p＞0.05)；⑵小切口經(jīng)Wiltse入路組在手術(shù)時(shí)間(P=0.018)，出血量(P＜0.01)，術(shù)后引流量

10、(P＜0.01)、術(shù)后VAS評(píng)分(P＜0.01)和術(shù)后住院時(shí)間(P＜0.01)上和開放組比有顯著差異，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組；⑶術(shù)前和術(shù)后兩組R值和Cobb'S角組內(nèi)均有顯著差異(p＜0.01);術(shù)前和術(shù)后組間比較均沒有差異(p＞0.5);在術(shù)后R值和Cobb'S角的進(jìn)展上組間比較也沒有差異(p＞0.05)；⑷在術(shù)中透視時(shí)間上，兩組之間無顯著差異(p＞0.05)。
　　結(jié)論：小切口經(jīng)Wiltse入路和開放手術(shù)具有相同的置釘準(zhǔn)確率和術(shù)

11、后椎體高度的恢復(fù)及畸形角度的糾正。其治療無神經(jīng)癥狀的脊柱胸腰椎骨折療效可靠，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快和不增加術(shù)中射線暴露的優(yōu)點(diǎn)。
　　第四部分：小切口經(jīng)改良Wiltse入路TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)在治療腰椎退行性疾病的臨床療效分析。
　　目的：通過前瞻性對(duì)照研究比較小切口經(jīng)改良Wiltse入路和傳統(tǒng)開放入路下TLIF手術(shù)在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效，手術(shù)安全性和射線暴露的情況。
　　方法：從20

12、12年11月到2014年1月間，共計(jì)納入77個(gè)病人，其中微創(chuàng)組納入42個(gè)病人，傳統(tǒng)開放組納入35個(gè)病人，比較兩組之間術(shù)前ODI和VAS評(píng)分，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，輸血率，術(shù)后臥床時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中透視時(shí)間，術(shù)前，術(shù)后三天及一周血清肌酸磷酸激酶水平，術(shù)前，術(shù)后三天和術(shù)后一周VAS評(píng)分，末次隨訪ODI和VAS評(píng)分。
　　結(jié)果：兩組間手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、輸血率、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院日、以及術(shù)中透視時(shí)間均

13、有顯著差異，所有指標(biāo)小切口組均優(yōu)于開放組。術(shù)前及術(shù)后一周組間肌酐激酶水平兩組間無顯著差異，而術(shù)后3天兩組間有顯著差異，開放組較小切口組升高更明顯。兩組間術(shù)前ODI評(píng)分和VAS評(píng)分組間未見差異;末次隨訪ODI小切口組明顯優(yōu)于開放組。VAS評(píng)分術(shù)后三天，一周及末次隨訪小切口組均優(yōu)于開放組。
　　結(jié)論：和開放手術(shù)相比，在我們自行設(shè)計(jì)的操作器械下，小切口經(jīng)肌間隙入路TLIF手術(shù)和開放TLIF比，具有手術(shù)操作方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。