電子支氣管鏡下冷凍及局部給藥治療肉芽增殖型和潰瘍壞死型支氣管結(jié)核的效果與安全.pdf

1、目的：
　　⑴探討不同類型氣管支氣管結(jié)核的細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，加深對(duì)氣管支氣管結(jié)核病變演變過程的理解，以指導(dǎo)治療。
　?、铺接戨娮又夤茜R下冷凍及病灶局部注射藥物治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的效果與安全。
　?、翘接懼夤茜R冷凍及灌注藥物聯(lián)合霧化吸入藥物治療潰瘍壞死型支氣管結(jié)核的效果與安全。
　　方法:
　?、挪捎没仡櫺匝芯?，于2012年到2013年近1年來在我院呼吸科和內(nèi)二科住院診斷為氣管支氣管結(jié)核的患者，采

2、集每例患者痰涂片抗酸染色及支氣管鏡刷檢涂片抗酸染色結(jié)果，支氣管鏡下表現(xiàn)，支氣管粘膜活檢組織病理及其抗酸染色結(jié)果。分析各型氣管支氣管結(jié)核病灶表面及病變組織內(nèi)結(jié)核菌負(fù)荷情況。根據(jù)刷檢及痰抗酸染色結(jié)果分組，探討刷檢抗酸染色結(jié)果與痰涂片抗酸染色結(jié)果的關(guān)系；根據(jù)氣管支氣管結(jié)核分型，分析各型支氣管結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)特點(diǎn)。
　?、撇捎们罢靶詫?duì)照研究，按診斷的先后順序，把82例肉芽增殖型支氣管結(jié)核的患者分為冷凍組（A組28例，即對(duì)照組），冷凍

3、+灌藥組（B組27例）和冷凍+注藥組（C組27例）。全部患者在全身抗結(jié)核治療的同時(shí)，間隔1～2周進(jìn)行支氣管鏡冷凍治療1次，每月治療2～4次，共治療3個(gè)月，或電子支氣管鏡下未見明顯肉芽增殖組織時(shí)終止治療。在冷凍治療后B組經(jīng)支氣管鏡局部灌注藥物（灌注液配方：異煙肼0.2g+利福平0.15g+地塞米松2.5mg共6.5ml），C組用Injectra注射針在病灶局部(病灶及病灶基底部)盡可能的多點(diǎn)注射灌注液，每點(diǎn)注射0.2～0.3ml，并將剩余

4、藥物噴灑于病灶表面。在支氣管鏡治療前、治療每個(gè)月及治療后第4個(gè)月，觀察患者的臨床癥狀、體征、肉芽腫的大小及影像學(xué)改變，比較三組患者在治療前后的效果；治療12個(gè)月后觀察各組支氣管狹窄或支氣管壁軟化情況。
　?、遣捎们罢靶詫?duì)照研究，按診斷的先后順序，把64例潰瘍壞死型支氣管結(jié)核分為冷凍組32例（A組）和冷凍+霧化+灌注組32例（B組）。全部患者在全身抗結(jié)核治療的同時(shí)，間隔1～2周進(jìn)行支氣管鏡冷凍治療1次，每月治療2～4次，共治療3個(gè)月

5、，或病灶局部粘膜基本修復(fù)終止治療。B組用異煙肼0.2g+阿米卡星0.2g+生理鹽水20ml，每日2次超聲霧化吸入，共3個(gè)月，此外，于每次冷凍治療后在病灶局部經(jīng)支氣管鏡灌注異煙肼0.2g+阿米卡星0.2g+地塞米松2.5mg，灌注藥物后平臥15分鐘。治療前、治療每個(gè)月及治療第4個(gè)月觀察患者的臨床癥狀、體征及支氣管鏡下的改變，比較兩組患者治療前后的效果與安全。
　　結(jié)果：
　?、胖夤茜R刷檢及痰涂片抗酸染色結(jié)果：共納入232例患

6、者進(jìn)行分析，痰涂片抗酸染色陽性率為22.41％（52/232），刷檢涂片抗酸染色陽性率為28.02%（65/232）。在痰抗酸染色陽性組，刷檢陽性率為30.77%（16/52），在痰涂片抗酸染色陰性組，刷檢陽性率27.22%（49/180），兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各型氣管支氣管結(jié)核刷檢抗酸染色陽性率：炎癥浸潤型36.23%(25/69)，潰瘍壞死型38.46%(35/91)，肉芽增殖型8.16%(4/49)，瘢痕狹窄型5.88%(1/

7、17)，管壁軟化型0%(0/6)。把瘢痕狹窄型與管壁軟化型進(jìn)行合并為瘢痕軟化型，各型氣管支氣管結(jié)核刷檢陽性率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行組間兩兩比較，炎癥浸潤型及潰瘍壞死型的刷檢抗酸染色陽性率高于肉芽增殖型和瘢痕軟化型。
　　⑵支氣管結(jié)核分型與活檢組織病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)結(jié)果：共有144例患者納入分析，痰涂片抗酸染色陽性率為25.69%(37/144)，病理組織切片抗酸染色陽性率為38.89%（56/144）。氣管支氣管結(jié)核活檢組織病理可分為

8、四種基本病理類型：黏膜慢性炎(包括黏膜炎性增生)、壞死組織、肉芽腫性炎、符合結(jié)核改變(包括典型結(jié)核改變)，其抗酸染色陽性率分別為18.64%、34.04%、43.59%、75.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行組間兩兩比較，符合結(jié)核改變組抗酸染色陽性率高于其余三組，肉芽腫性炎組高于黏膜慢性炎組。炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕軟化型氣管支氣管結(jié)核活檢組織抗酸染色陽性率分別為9.76%(4/41)、56.76%(21/37)、50.82%

9、(31/61)、0%(0/5)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行組間兩兩比較，潰瘍壞死型及肉芽增殖型活檢組織抗酸染色陽性率高于炎癥浸潤型，潰瘍壞死型活檢組織抗酸染色陽性率高于瘢痕軟化型；四種類型氣管支氣管結(jié)核活檢組織主要病理改變分別是黏膜慢性炎、壞死組織或肉芽腫性炎、肉芽腫性炎、黏膜慢性炎。
　?、请娮又夤茜R介入治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核結(jié)果：治療前三組患者間的年齡、性別、病程、體重指數(shù)、痰涂片抗酸染色陽性率、刷檢涂片抗酸染色陽性率及病理切片抗

10、酸染色陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支氣管鏡活檢病理表現(xiàn)為肉芽腫性炎45例，肉芽腫性炎及少量壞死組織8例，黏膜慢性炎及少量肉芽組織9例，黏膜慢性炎、少量肉芽組織及壞死組織8例，符合結(jié)核改變或典型結(jié)核改變12例。在治療3個(gè)月后，三組患者臨床癥狀均改善明顯，有效率達(dá)100%（顯效+有效），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；影像學(xué)改善明顯，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電子支氣管鏡下改善的有效率達(dá)100%（顯效+有效）

11、，但C組顯效率(19/27)高于A組（10/28）和B組（11/27），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且C組治療的次數(shù)（7.78±1.22）低于A組（9.00±1.28）和B組（8.85±1.41），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組有12例、B組有13例、C組有15例在前2次支氣管鏡治療后1～3天出現(xiàn)呼吸困難短期輕度加重，A組有1例出現(xiàn)大量分泌物阻塞氣管及左主支氣管。治療12個(gè)月后，A組6例、B組5例、C組2例出現(xiàn)支氣管狹窄或管壁軟化,組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

12、　?、入娮又夤茜R介入治療潰瘍壞死型支氣管結(jié)核結(jié)果：兩組患者的年齡、性別、病程（指起病到診斷的時(shí)間）、刷檢標(biāo)本涂片抗酸染色陽性率、病理切片抗酸染色陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者刷檢涂片抗酸染色陽性23例，陽性率為35.94%（23/64）；支氣管鏡病理組織切片抗酸染色陽性34例，陽性率為53.13%（34/64）。支氣管鏡活檢病理表現(xiàn)為肉芽腫性炎A組12例、B組10例，肉芽腫性炎及少量壞死組織A組6例、B組8例，黏膜慢性炎及少量肉芽組織A

13、組2例、B組1例，黏膜慢性炎、少量肉芽組織及壞死組織A組6例、B組6例，符合結(jié)核改變或典型結(jié)核改變A組6例、B組7例。在治療3個(gè)月后，A組電子支氣管鏡下的總有效率為75%，B組為96.88%，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且B組支氣管鏡介入治療的次數(shù)（7.15±1.32）低于A組（8.42±1.95），兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　結(jié)論：
　?、潘z抗酸染色陽性率與痰涂片抗酸染色陽性率不相關(guān)，炎癥浸潤型和潰

14、瘍壞死型氣管支氣管結(jié)核刷檢抗酸染色陽性率高于肉芽增殖型和瘢痕狹窄型。
　?、蒲装Y浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型（管壁軟化型）氣管支氣管結(jié)核主要病理改變分別是黏膜慢性炎、壞死組織或肉芽腫性炎、肉芽腫性炎、黏膜慢性炎；潰瘍壞死型及肉芽增殖型活檢組織抗酸染色陽性率高于炎癥浸潤型和瘢痕狹窄型。
　?、侨庋吭鲋承椭夤芙Y(jié)核刷檢抗酸染色陽性率低，活檢組織抗酸染色陽性率高，提示病變組織中結(jié)核菌負(fù)荷量高；支氣管鏡活檢病理主要表現(xiàn)

15、為肉芽腫性炎，伴少量壞死組織。支氣管鏡冷凍聯(lián)合病灶局部注射異煙肼、利福平、地塞米松治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的效果好且安全，能較快地促進(jìn)病灶的吸收、恢復(fù)支氣管的通暢，但不能減少支氣管狹窄或管壁軟化的發(fā)生。
　?、葷儔乃佬椭夤芙Y(jié)核刷檢涂片抗酸染色及活檢組織抗酸染色陽性率高，提示病變表面及組織中結(jié)核菌負(fù)荷量高；支氣管鏡活檢病理多表現(xiàn)為壞死組織、肉芽腫性炎或符合結(jié)核改變。支氣管鏡下冷凍、灌注聯(lián)合霧化藥物治療潰瘍壞死型支氣管結(jié)核的效果好