社區(qū)和臨床高尿酸血癥及其相關(guān)疾病系列研究.pdf

1、背景:不論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家,慢性腎臟病(CKD)、高血壓、糖尿病和心血管疾病都構(gòu)成了當(dāng)今最主要的慢性非傳染性疾病(CND),這些患者中相當(dāng)一部分會(huì)發(fā)展成為終末期腎病(ESRD)而需要依賴透析和移植治療,在西方國家,高血壓和糖尿病已成為ESRD最主要的病因,成為世界各國政府和人民不堪重負(fù)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。面對日益嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí),國際腎臟病學(xué)會(huì)(ISN)啟動(dòng)了在發(fā)展中國家進(jìn)行慢性腎臟病、高血壓、糖尿病和心血管疾病(KHDC)早期篩查與綜合

2、干預(yù)的計(jì)劃。本課題為ISN在桂林市KHDC計(jì)劃的一部分,在ISN的原KHDC計(jì)劃基礎(chǔ)上,增加了血尿酸這一關(guān)鍵指標(biāo),尿酸已不只是腎功能的指標(biāo)之一,高尿酸血癥(HUA)還可能是代謝綜合征的組成成分。研究發(fā)現(xiàn)其參與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈硬化和腎損害,與CKD、高血壓及代謝性疾病之間的關(guān)系非常密切,可能在這些疾病之間起橋梁作用。而且隨著生活方式的改變,HUA的患病率不斷增高,其在腎臟病、代謝綜合征及心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展中所發(fā)揮的作用也越來越受

3、到關(guān)注。本項(xiàng)目得到了ISN和廣西科技廳的資助,旨在獲取社區(qū)居民、腎移植及血液透析患者中HUA及其主要相關(guān)疾病如CKD、高血壓、糖尿病和心血管疾病的流行病學(xué)資料,研究HUA患病率和危險(xiǎn)因素,及其與CKD、高血壓、糖尿病和心血管疾病的相互關(guān)系,為加強(qiáng)HUA及其主要相關(guān)疾病的防治研究提供科學(xué)依據(jù)。
　　 目的:
　　 1.研究社區(qū)人群HUA患病率及其影響因素；
　　 2.研究HUA與CKD、高血壓、糖尿病、心血管疾病和

4、代謝綜合征等疾病之間的相互關(guān)系,分析HUA在這些常見共患疾病的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮的作用；
　　 3.研究腎移植患者HUA患病率及其危險(xiǎn)因素；
　　 4.研究血液透析對ESRD患者尿酸清除率及其影響因素；
　　 5.探討降低腎移植患者及普通人群HUA患病率的可行方案;
　　 6.建立大樣本HUA人群信息庫,為前瞻性隨訪做準(zhǔn)備。
　　 方法:
　　 1.社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查通過對桂林市象山區(qū)年齡在

5、18-75歲之間的常住社區(qū)居民進(jìn)行分層隨機(jī)橫斷面調(diào)查,共篩查7733人,資料有效的有7047人,其中男性3130人,平均年齡44.13±14.58歲；女性3917人,平均年齡45.11±13.96歲。首先與市各級政府機(jī)關(guān)進(jìn)行溝通,爭取得到最大的支持,對所有參與篩查的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的SOP培訓(xùn),對社區(qū)居民進(jìn)行廣泛的動(dòng)員和宣傳。對社區(qū)居民進(jìn)行工作情況、受教育情況、飲食生活情況、家族史、既往史、現(xiàn)病史等問卷調(diào)查,由專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體格

6、檢查,包括血壓、身高、體重、腰圍、臀圍等。同時(shí)收集空腹靜脈血和晨尿標(biāo)本,在固定的檢測中心,由固定檢驗(yàn)人員進(jìn)行血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血肌酐(Cr)、尿酸(SUA)、胰島素、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、尿常規(guī)、尿肌酐和尿微量白蛋白等檢測,計(jì)算尿微量白蛋白排泄率(ACR=尿微量白蛋白/尿肌酐mg/g)、eGFR和胰島素抵抗HOMA-IR,eGFR采用MDRD公式:eGFR(

7、ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性),HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5。腎功能、血糖、血脂等通過全自動(dòng)生化儀檢測,儀器型號(hào)為奧林巴斯AU400,試劑購買于科華公司;尿微量白蛋白和hsCRP用定時(shí)散射比濁法檢測,儀器為Nephstar特定蛋白分析儀,試劑購買于國賽公司。胰島素用化學(xué)發(fā)光法檢測,儀器型號(hào)為雅培AXSYM,試劑購買于雅培

8、公司。所有數(shù)據(jù)由專職人員輸入ISN指定的EpiData數(shù)據(jù)庫。
　　 2.腎移植患者高尿酸血癥研究采用回顧性研究,選擇觀察了2003年1月～2005年12月在本中心進(jìn)行腎移植且移植后,腎功能恢復(fù)正?；颊?16例,其中男146例,平均年齡(40.98±11.09)歲,女70例,平均年齡(40.01±11.62)歲。排除原發(fā)病為糖尿病腎病和痛風(fēng)性腎病的患者,所入選病例的免疫抑制方案均為:環(huán)孢素A+咪唑立賓+糖皮質(zhì)激素。為比較移植前后

9、高尿酸血癥對移植腎遠(yuǎn)期功能的影響,將病例分為4組:尿酸正常組、移植前高尿酸血癥組、移植后高尿酸血癥組、移植前后尿酸均高組。為比較移植后不同血清尿酸水平對移植腎遠(yuǎn)期功能的影響,將所有病例根據(jù)術(shù)后血尿酸水平分為3組。
　　 3.血液透析患者高尿酸血癥研究對象為2010年1月以后到本血液凈化中心血液透析的200例連續(xù)病例,其中男性128例,女性72例,平均年齡(43.87±13.39)歲,按年齡分為3組,根據(jù)透析狀況進(jìn)行分為4組:透析

10、量每周12小時(shí)組,8～10小時(shí)組,少于8小時(shí)組和新開始透析組。進(jìn)行透析前后尿毒癥毒素(Cr、SUA、尿素和胱抑素C)水平比較,計(jì)算各年齡組和不同性別患者透析前后血尿酸水平及HUA的患病率?；颊咄肝鲋委熅捎靡淮涡允褂玫屯客肝銎?膜面積為1.5m2,分析透析對尿酸清除率及其影響因素,另對27例新開始透析的患者,使用了大劑量利尿劑治療,比較利尿劑治療對患者尿量、透析超濾量和尿酸水平的影響。
　　 4.診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　 CKD

11、診斷依據(jù)2004年版KDIGO指南；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2005年修訂的《中國高血壓防治指南》；糖尿病診斷依據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)2007年的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)血糖水平和過去治療史分為血糖正常、空腹血糖受損和糖尿病3組；高尿酸血癥診斷依據(jù)血尿酸水平男性≥420μmol/L(7mg/dL),女性≥360μmol/L(6mg/dL),并根據(jù)血尿酸水平進(jìn)行分組研究；代謝綜合征診斷(MS)依據(jù)2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《

12、中國成人血脂異常防治指南(2007版)》。
　　 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0,多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA),計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),等級資料(有序變量)用非參數(shù)(Kruskal-Wallis)檢驗(yàn),樣本率與總體率比較用二項(xiàng)分布檢驗(yàn)(Binomial),相關(guān)關(guān)系采用偏相關(guān)分析(Partial Correlation),危險(xiǎn)因素分析采用二分類logistic回歸分析,P<0.05具

13、有統(tǒng)計(jì)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查所有接受篩查居民的主要基本資料:男性居民占44.4％,女性為55.6％,吸煙者占23.6％,飲酒者占35.6％。CKD患病率為12.6％,其中男性15.0％,女性10.8％,P<0.01；高血壓患病率為22.0％,其中男性24.9％,女性19.6％,P<0.01；糖尿病患病率為6.6％,其中男性7.0％,女性6.3％,P>0.05；代謝綜合征患病率為19.1％,肥胖占

14、40.1％,血脂異常占52.7％,胰島素抵抗患病率為5.0％。
　　 高尿酸血癥流行情況:在社區(qū)居民中,平均尿酸水平為340.1μmol/L(95％CI:337.1～343.1μmol/L);HUA的平均患病率為24.1％,男性為32.8％,顯著高于女性的16.8％(P<0.01),男性HUA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女性(OR=2.43)；男性和女性患病率在30歲以下分別為31.4％和11.3％(P<0.01)；在30～59歲分別為33.

15、3％和15.0％(P<0.01)；在60歲以上分別為32.2％和33.2％(P>0.05)。
　　 影響血尿酸水平的相關(guān)因素:在社區(qū)人群中,用血肌酐校正后,血尿酸水平與體重(或BMI)、腰圍、女性年齡等因素有關(guān)(P<0.01)。未受教育者和無工作者HUA的患病率最高,分別為33.6％和41％,其平均SUA水平也較高,男性分別達(dá)到400.22±99.87μmol/L和418.92±107.61μmol/L,女性也分別達(dá)到330.7

16、6±78.56μmol/L和312.2±76.30μmol/L。飲酒和吸煙對尿酸水平也有顯著影響,經(jīng)常飲酒和過去吸煙者尿酸水平最高,分別達(dá)到410.99±111.75μmol/L和408.50±111.89μmol/L,HUA患病率也最高,分別為48.5％和41.0％,少量飲酒和不飲酒組HUA患病率最低,均在21％左右,無顯著差異。在各種合并癥中,慢性腎臟病(CKD)和高血壓患者HUA患病率較高,分別為26.4％和35.3％；平均尿酸水

17、平也相似,分別為354.71±103.59μmol/L和356.08±93.89μmol/L。正常尿酸者與高尿酸者CKD的患病率分別為18.4％和10.8％,P<0.01,高尿酸者CKD風(fēng)險(xiǎn)為尿酸正常者的1.87倍,在男性為1.91倍,在女性為1.67倍；在高尿酸者中,男性患CKD風(fēng)險(xiǎn)為女性的1.55倍。高尿酸者CKD風(fēng)險(xiǎn)高于尿酸正常者(OR=1.87,其中男性O(shè)R=1.94,女性O(shè)R=1.67)；在高尿酸者中,男性患CKD風(fēng)險(xiǎn)高于女性

18、(OR=1.50)。高尿酸者患高血壓風(fēng)險(xiǎn)高于為尿酸正常者(OR=1.8,其中在30歲以下組OR=3.3,在30～60歲組OR=2.1,60歲以上組差異不明顯)。在不同尿酸水平的居民中,第3和第4四分位尿酸水平組,高血壓患病率明顯增高,分別為35.0％和50.7％；尤其與收縮壓增高為主,回歸分析發(fā)現(xiàn)尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。在MS及其組成成分陽性的居民中,平均SUA水平顯著高于陰性的居民,而患HUA的居民,MS及其組成成分患病率也顯

19、著高于非HUA的居民,P<0.01,OR值為1.6～2.6。而糖尿病與非糖尿病患者HUA患病率無顯著差異,分別為25.6％和24.2％。研究尿酸與血脂的關(guān)系時(shí),發(fā)現(xiàn)血尿酸水平越高,脂代謝異常越顯著,并且胰島素水平和hsCRP水平也越高,P<0.01或P<0.05。腎功能受損嚴(yán)重程度也和部分脂代謝異常有關(guān),但與胰島素和超敏C反應(yīng)蛋白水平關(guān)系不顯著。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn):尿酸水平與TG、胰島素和超敏C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.211、

20、0.042和0.046,P<0.05。
　　 2.腎移植患者高尿酸血癥研究在腎移植患者中,引起慢性腎功能衰竭的原發(fā)疾病主要是慢性腎小球腎炎(60.6％)、小管間質(zhì)腎病(24.2％)、高血壓腎病(6.9％)、糖尿病腎病(5.6％),僅有6例(2.7％)為原發(fā)性HUA。移植前患者HUA患病率39.8％,其中男性為30.8％,女性患者為58.6％；移植30天后腎功能恢復(fù)正常時(shí),HUA患病率為38.0％,其中男性患者為26.7％,低于移

21、植前,P<0.01；但女性患者為61.4％,與移植前相比差異無顯著性意義。女性患者腎移植后HUA患病率高于男性患者(P<0.05)。男女患者移植后SUA水平均(分別為405.80±94.10μmol/L和377.84±89.21μmol/L)高于移植前(分別為329.10±167.67μmol/L和377.84±89.21μmol/L),均P<0.01。隨訪3年時(shí),移植前SUA水平對患者遠(yuǎn)期eGFR水平無顯著影響,P>0.05,但移植后

22、SUA水平持續(xù)增高者,eGFR水平顯著低于移植后SUA水平正常者,移植后SUA正常組、輕度增高組和嚴(yán)重增高組eGFR分別為46.71±21.13ml/min,30.36±11.51ml/min和16.46±6.25ml/min。
　　 3.血液透析患者高尿酸血癥研究在血液透析患者中,平均透析時(shí)間為12.4±8.9個(gè)月?；颊咄肝銮捌骄蛩崴綖?01.27±157.95μmol/L,其中男性為527.16±169.74μmol/

23、L,女性為455.24±122.61μmol/L,P<0.01；HUA患病率為72.0％,其中男性為72.7％,女性為70.8％,P>0.05。透析后男性SUA水平仍高于女性,分別為231.54±95.25μmol/L和187.29±73.03μmol/L,P<0.01；患者透析后HUA患病率均較低,僅為5.5％,男女性患者分別為7.0％和2.2％,男女性比較P>0.05。每周透析8小時(shí)以上者,透前、透后平均血尿酸水平及HUA患病率均低

24、于透析不充分或新開始透析的患者,P<0.01。在使用大劑量利尿劑治療的患者中,尿量增加,平均血壓下降,透析超濾量減少,但使用和不用利尿劑時(shí),透析前尿酸水平分別為,379.4±117.6μmol/L和403.4±122.4μmol/L,P>0.05,無顯著差異；單次透析尿酸清除率,為(56.11±14.66)％顯著高于肌酐、尿素和胱抑素C的清除率,分別為(49.79±11.32)％、(49.82±13.68)％和(27.89±14.71)

25、％,均為P<0.001。
　　 結(jié)論:
　　 1.內(nèi)地城市居民HUA患病率也很高,男女性之間HUA患病率差異主要在中青年人,與受教育程度、工作性質(zhì)、和吸煙、飲酒等生活習(xí)慣有一定關(guān)系,減輕體重、控制肥胖、避免吸煙、限制飲酒等生活方式的改變可能是最佳防治措施。HUA與高血壓、CKD和脂代謝異常關(guān)系最為密切,可能是代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素。HUA居民中高血壓的患病率明顯增高,尤其是在年輕人群中,主要影響收縮壓。HUA與CKD患病率

26、增高的有關(guān),且輕度增高的血尿酸即增加CKD患病率。但HUA與糖尿病的關(guān)系并不明顯。
　　 2.在腎移植患者,腎移植后腎功能恢復(fù)良好患者的HUA患病率仍然很高,尤其是在女性患者,平均SUA水平高于移植前。移植后SUA持續(xù)增高患者遠(yuǎn)期移植腎功能不如移植后SUA正常患者,提示移植后HUA可能是導(dǎo)致慢性移植腎失功的因素之一。
　　 3.在維持性血液透析患者,透析前血尿酸水平及HUA患病率均很高。透析對尿酸有較好的清除率,透析充分