帶圈支架裂口封堵器治療腹主動(dòng)脈分支區(qū)夾層裂口的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection，AD)近端裂口治療后，遠(yuǎn)端裂口是否需要處理，一直是臨床醫(yī)生和患者關(guān)注的問(wèn)題。臨床上，大部分B型主動(dòng)脈夾層(Type B aortic dissection，TBAD)患者經(jīng)腔內(nèi)治療封閉近端裂口后，遠(yuǎn)端通?？杀Ｊ赜^察，但也有患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張(Distal aortic expansion，DAE)、甚至破裂。因此，越來(lái)越多的研究者提出僅治療近端裂口遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。按照遠(yuǎn)端殘余裂口的處理難度

2、，我們將其分為三段，支架以遠(yuǎn)胸降主動(dòng)脈段、腹主動(dòng)脈分支區(qū)段以及腎下腹主動(dòng)脈段。其中胸降主動(dòng)脈及腎下腹主動(dòng)脈的裂口可以通過(guò)覆膜支架進(jìn)行隔絕。根據(jù)文獻(xiàn)資料及本科室病例收治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，遠(yuǎn)端裂口涉及腹主動(dòng)脈分支區(qū)占到了49％～88％，而腹主動(dòng)脈分支區(qū)由于分支血管的存在，導(dǎo)致治療變得復(fù)雜而困難。既要隔絕裂口，又要保證分支的通暢，付出的代價(jià)高，風(fēng)險(xiǎn)大。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)腹主分支區(qū)裂口的治療方式主要有：分支、開窗技術(shù)，復(fù)合手術(shù)、封堵器、多層裸支架、裸支架聯(lián)

3、合彈簧圈等方法。但由于技術(shù)難度大、并發(fā)癥率高等問(wèn)題，難以廣泛開展。
　　目的：1.了解胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)后遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)病情況，分析引起遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素，為治療、隨訪提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。2.完成體外實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證帶圈支架裂口封堵器植入操作的可行性，并進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)及規(guī)范操作流程。3.構(gòu)建形態(tài)學(xué)相似，血流動(dòng)力學(xué)相符的夾層動(dòng)物模型，完成帶圈支架

4、裂口封堵器植入，初步探討帶圈支架裂口封堵器治療腹主動(dòng)脈分支區(qū)夾層裂口的安全性和有效性。
　　方法：1.通過(guò)調(diào)查本中心1999年4月至2016年10月期間初診入院的B型主動(dòng)脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)后隨訪期間支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張情況，回顧性研究分析發(fā)生遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素，為遠(yuǎn)端殘余裂口的治療和隨訪提供線索。2.根據(jù)研究目的，構(gòu)建適合用于器具研發(fā)的累及腎動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈夾層體外模型。完成帶圈支架裂口封堵器體外模擬釋放，并進(jìn)一步對(duì)輸送系統(tǒng)

5、結(jié)構(gòu)和裝配方式進(jìn)行改良、對(duì)釋放操作規(guī)范進(jìn)行優(yōu)化。3.構(gòu)建一種形態(tài)學(xué)相似、血流動(dòng)力學(xué)相符的腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)物模型，近端累及腎動(dòng)脈開口，遠(yuǎn)端位于髂動(dòng)脈分叉近端。在動(dòng)物模型中植入帶圈支架裂口封堵器，隨訪觀察1個(gè)月，通過(guò)CT血管造影(Computed tomography angiography,CTA)觀察假腔(False lumen，F(xiàn)L)血栓化變化、主動(dòng)脈直徑變化、分支血管通暢情況，明確其治療效果，從而分析其安全性及有效性。
　　結(jié)果

6、：1.一共333例患者納入研究，隨訪期間共70名患者在TEVAR術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張，發(fā)生率21.02％，平均發(fā)生在術(shù)后51.18±15.05月。經(jīng)多因素分析，認(rèn)為術(shù)后未血栓化長(zhǎng)度、胸降主動(dòng)脈剩余裂口數(shù)、術(shù)前最寬主動(dòng)脈直徑、Ⅲ型主動(dòng)脈弓是術(shù)后遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而無(wú)吸煙史、使用限制性裸支架、腹主動(dòng)脈剩余裂口數(shù)是保護(hù)性因素。2.利用石英及硅膠分別定制一套適用于器具研發(fā)的近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈夾層模型，通過(guò)對(duì)帶圈支架裂口封堵器及其輸送

7、系統(tǒng)的設(shè)計(jì)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了裸支架與彈簧圈的鏈接，解決了帶圈支架裂口封堵器裝配過(guò)程中彈簧圈與裸支架易纏繞問(wèn)題，成功完成帶圈支架裂口封堵器體外釋放。3.對(duì)18例動(dòng)物進(jìn)行腹主動(dòng)脈夾層建模實(shí)驗(yàn)，其中2例術(shù)中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，動(dòng)物死亡。建模成功16例，2例于術(shù)后3天復(fù)查CTA，假腔內(nèi)完全血栓化，其余14例近遠(yuǎn)端裂口間假腔保持通暢。于剩余14例動(dòng)物模型植入帶圈支架裂口封堵器，其中1例在釋放過(guò)程中因彈簧圈與支架纏繞，導(dǎo)致支架變形，牽拉至近端裂口撕裂，裂口

8、填塞效果不佳。手術(shù)成功13例，成功率92.86％。術(shù)后1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，帶圈支架裂口封堵器植入后主動(dòng)脈夾層最寬處直徑減少，真腔(Truth lumen，TL)短徑增大，假腔短徑減少，假腔內(nèi)血栓化效果明顯，腎動(dòng)脈通常率100％，達(dá)到預(yù)期療效。
　　結(jié)論：B型主動(dòng)脈夾層行TEVAR術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)病率較高，危險(xiǎn)性較大。因根據(jù)遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素并存情況結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)遠(yuǎn)端殘余裂口采取及時(shí)有效的干預(yù)，避免主動(dòng)脈相關(guān)不良事件的發(fā)