移植腎病理對腎移植臨床指導(dǎo)意義的研究.pdf

1、移植腎活檢是診斷移植腎病變的重要手段,其病理類型也影響了移植腎的預(yù)后。移植腎活檢的重要性在國際上已經(jīng)得到肯定,而在我國的某些器官移植中心移植腎活檢尚未廣泛開展。本次研究中,我們選取本院已行移植腎活檢的患者,聯(lián)系其病理特征和臨床資料,分析病理特征對移植腎功能預(yù)后的影響和對臨床的指導(dǎo)意義,探討移植腎活檢的重要性和必要性。
　　 第一部分:病理診斷與臨床診斷符合率分析
　　 背景：
　　 移植腎活檢是診斷移植腎病理類型

2、的重要方法。當(dāng)腎移植受者出現(xiàn)腎功能損傷等癥狀時,醫(yī)生會結(jié)合患者癥狀、實驗室檢查等做出臨床診斷,臨床診斷的準(zhǔn)確性最終需病理活檢證實。臨床工作中,往往會發(fā)生病理診斷與臨床診斷不符的情況,病理診斷與臨床診斷的符合率各家單位報道不一,而影響該符合率的因素目前尚無研究報道。本文這一部分,通過分析腎移植受者病理資料與臨床資料,統(tǒng)計病理診斷與臨床診斷符合率,并分析移植術(shù)后時間對此的影響。
　　 方法：
　　 選取1993年至2008年

3、于我院行腎移植的患者140名,統(tǒng)計患者病理和臨床資料,分析病理診斷與臨床診斷符合率及移植術(shù)后時間對其影響。
　　 結(jié)果：
　　 移植腎活檢中的69.36％(163例)主要集中于移植術(shù)后1年內(nèi),急性排異在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率最高,術(shù)后1年后慢性排異發(fā)生率上升;235例移植腎活檢中,169例移植腎活檢病理診斷與臨床診斷符合,達(dá)到總數(shù)71.91％,臨床診斷為“急性排異”的患者病理診斷與臨床診斷符合率最高(71.33％),臨床診斷為

4、“慢性排異”的患者病理診斷與臨床診斷符合率較低(58.70)％;腎移植術(shù)后1年內(nèi)的移植腎活檢病理診斷與臨床診斷符合率(68.71％)低于腎移植術(shù)后1年后該符合率(79.17％)。
　　 結(jié)論：
　　 臨床工作中往往會發(fā)生移植腎病理診斷與臨床診斷不符合的情況,移植腎活檢在組織病理的診斷與鑒別診斷中非常重要。
　　 第二部分:按照banff05標(biāo)準(zhǔn)對“慢性移植物腎病”細(xì)化病因?qū)W診斷
　　 背景：
　　

5、 慢性移植物腎病(CAN)是一大類非特異的慢性腎實質(zhì)性損傷的總稱,但曾經(jīng)被廣泛作為作為獨(dú)立的疾病診斷,不利于疾病的準(zhǔn)確診斷治療。為了細(xì)化疾病分類、指導(dǎo)臨床工作,banff05中,取消了“CAN”作為疾病診斷,并詳細(xì)規(guī)定了慢性移植腎損傷(CAI)的可能病因分類及各自的特征性病理表現(xiàn)。我院在2006年之前依照banff97分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行移植腎病理診斷,本部分應(yīng)用banff05標(biāo)準(zhǔn)對當(dāng)時診斷為“CAN”的病理進(jìn)行病因細(xì)化診斷,探討新標(biāo)準(zhǔn)的臨床價

6、值。
　　 方法：
　　 選取病理診斷為“慢性移植物腎病"的患者共26名,應(yīng)用banff05標(biāo)準(zhǔn)對當(dāng)時診斷“CAN”的病理進(jìn)行病因細(xì)化診斷。
　　 結(jié)果：
　　 26例CAN患者進(jìn)行病因細(xì)化分類后,12例診斷為慢性細(xì)胞介導(dǎo)排異(46.15％),2例診斷為慢性CNI中毒性腎病(7.69％),8例診斷為非特異性IF/TA(30.77％),3人診斷為慢性抗體介導(dǎo)排異(11.54％),1人診斷為BK病毒性腎病(3

7、.85％)。
　　 結(jié)論：
　　 banff05標(biāo)準(zhǔn)在CAN患者細(xì)化病因診斷、指導(dǎo)臨床治療方面有價值。
　　 第三部分:急性排異治療后短期內(nèi)重復(fù)腎活檢的研究
　　 背景：
　　 臨床工作中我們發(fā)現(xiàn),某些發(fā)生急性排異的患者在治療結(jié)束后,腎功能并未明顯好轉(zhuǎn)或者腎功能好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)再次下降,短期內(nèi)(初次移植腎活檢后3月內(nèi))需再次行移植腎活檢,病理發(fā)現(xiàn)急性排異并未糾正或者轉(zhuǎn)為其他病理類型如慢性排異、CNI中毒

8、性腎病等。尤其是急性排異后發(fā)生的CNI中毒性腎病,短期內(nèi)由免疫抑制治療不足進(jìn)展至出現(xiàn)CNI的腎毒性。這種現(xiàn)象有無規(guī)律以及對急性排異的治療有無臨床意義,目前尚無報道。
　　 方法：
　　 235例移植腎活檢中,有26例患者在急性排異治療后(占116例急性排異病例的22.41％)腎功能未好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次下降,短期內(nèi)(初次移植腎活檢后3月內(nèi))行移植腎重復(fù)活檢。將患者分為:AR組(重復(fù)腎活檢示移植腎排異未糾正的患者)和CNI組(

9、重復(fù)腎活檢示CNI中毒性腎病的患者)。數(shù)據(jù)記錄和分析均采用SPSS16.0軟件,計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計量資料若數(shù)據(jù)為正態(tài)分布則采用獨(dú)立樣本t檢驗,非正態(tài)分布采用秩和檢驗(Mann-Whitneytest)。
　　 結(jié)果：
　　 116例診斷為急性排異的移植腎活檢中,有26例(22.41％)患者在急性排異治療后腎功能未好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次下降,短期內(nèi)行移植腎重復(fù)活檢,其中AR組16例,CNI組10例。26例患者中23

10、例發(fā)生急性排異在移植術(shù)后1年內(nèi),其中15例在術(shù)后6月內(nèi);AR組和CNI組患者發(fā)生急性排異前肌酐基線均值無明顯差異,CNI組患者急性排異時血中環(huán)孢濃度與發(fā)生CNI中毒時血中環(huán)孢濃度無明顯差異。
　　 結(jié)論：
　　 移植腎發(fā)生急性排異后,在治療過程中或治療后短期內(nèi)發(fā)生CNI中毒性腎病在臨床上并不少見。在治療急性排異時,若腎功能未好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次惡化,應(yīng)充分考慮移植腎病理類型變化(如發(fā)生CNI中毒)的可能性,而不僅僅是排斥反應(yīng)

11、沒有得到糾正。此時需要及時行移植腎活檢以確定病變、對癥治療。
　　 第四部分:IF/TA伴炎癥細(xì)胞浸潤對移植腎預(yù)后影響的研究
　　 背景：
　　 間質(zhì)纖維化/小管萎縮(IF/TA)是移植腎病理慢性化病變的重要病理表現(xiàn),是影響移植腎預(yù)后的重要危險因素。然而IF/TA伴炎癥浸潤對移植腎功能是否有影響目前國際上尚無明確結(jié)論,國內(nèi)暫無相關(guān)研究。這一部分探討IF/TA基礎(chǔ)上的炎癥浸潤對于移植腎功能、存活率及預(yù)后有無影響。<

12、br>　　 方法：
　　 研究對象是66例經(jīng)移植腎病理活檢證實有慢性化病變(包括慢性移植物腎病、慢性排異、慢性環(huán)孢中毒性腎病及非特異性IF/TA)的腎移植患者。按照IF/TA程度及間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤范圍分組,所有患者隨訪腎活檢后24月內(nèi)腎功能及移植腎失功情況,選取△GFR值作為研究指標(biāo),它反映的是移植腎功能較基線值每月下降的百分比,計算公式如下:△GFR(％)=[(隨訪結(jié)束時GFR-隨訪開始時GFR)/隨訪開始時GFR/隨訪月數(shù)

13、]*100。比較炎癥分級不同時△GFR及移植腎存活率、腎功能惡化情況有無差異。數(shù)據(jù)記錄分析應(yīng)用SPSS16.0軟件,計量資料若數(shù)據(jù)為正態(tài)分布則采用方差檢驗,非正態(tài)分布采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗檢驗,生存率分析采用Kaplan-Meier法,生存率差異檢驗采用log-rank法,多因素分析采用COX回歸法。P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 66例患者中,IF/TA1組30例,其中炎癥0組13

14、例,炎癥1組17例;IF/TA2組36例,其中炎癥0組9例,炎癥1組27例。(1)驗證IF/TA程度對移植腎腎功能影響:隨訪結(jié)束時△GFR均值IF/TA1組為(0.18±0.32)％,IF/TA2組為(-2.40±0.61)％,p＜0.05(P=0.012),差別有統(tǒng)計學(xué)意義;(2)驗證炎癥對腎移植患者遠(yuǎn)期腎功能影響:隨訪結(jié)束時△GFR均值炎癥0組為(0.49±0.37)％,炎癥1組為(-2.29±0.53)％,P＜0.05(P=0.0

15、07),兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義;(3)在兩組IF/TA中,分別分析炎癥對腎功能影響:IF/TA1組中,隨訪結(jié)束時△GFR均值炎癥1組為(0.95±0.39)％,炎癥1組為(-0.65±0.39)％,p＜0.05(p=0.011);IF/TA2組中,隨訪結(jié)束時△GFR均值炎癥0組為(-0.26±0.67)％,炎癥1組為(-3.14±0.73)％,p＜0.05(p=0.006),兩組差別均有統(tǒng)計學(xué)意義;(4)COX分析中,炎癥分級對于腎活檢后

16、24月移植腎存活率有影響(p＜0.05),相對危險度(RR)為13.193;(5)生存分析:炎癥1組患者活檢后24月移植物存活率低于炎癥0組(p＜0.05),腎功能水平也顯著低于炎癥0組患者。為同時考慮IF/TA和炎癥對生存率的影響,66例患者劃分為groupl-4(groupl:IF/TA1組,炎癥0組;group2:IF/TA1組,炎癥1組;group3:IF/TA2組,炎癥0組;group4:IF/TA2組,炎癥1組),進(jìn)行移植腎