耳后切口內(nèi)鏡輔助下下頜角肥大模擬整形術和相關解剖學研究.pdf

1、背景:
　　 下頜角肥大(prominent mandibular angle)導致的方臉畸形在東方人群中比較常見,這不太符合東方人要求的曲線優(yōu)美(以下面部較狹小的橢圓形或叫鵝蛋形為美)的審美標準,被稱之為不美臉型。近年來,隨著人們物質(zhì)文化生活水平的提高,人們對自身型體美的要求也在不斷提高。要求通過手術來改變面部輪廓,塑造完美臉型的整形患者也越來越多。國內(nèi)國外學者也對其進行了多方面的研究。
　　 目前,下頜角肥大整形的手

2、術入路包括口內(nèi)入路、口外入路和口內(nèi)、口外聯(lián)合入路,各有不同的優(yōu)缺點。目前應用較為廣泛,為醫(yī)生和患者所普遍接受的是口內(nèi)入路,但存在截骨的量不易準確控制,對器械的要求高,存在口腔感染因素,術后口腔護理不便等缺點。實際工作中,有部分患者因為口內(nèi)入路的缺點而不愿采用口內(nèi)切口,也有部分患者欲同時進行下頜角整形和面頸部除皺,此時耳后切口就比較適用。近年有學者應用耳后微創(chuàng)切口進行下頜角肥大整形手術,也取得了滿意的療效。但因其是在盲視下操作,有存在誤傷

3、正常組織的可能。
　　 近一個世紀以來,內(nèi)鏡技術和應用得到了很大的發(fā)展,從最開始用于臨床診斷,到廣泛應用于臨床各個手術領域。內(nèi)鏡手術一般適用于有自然體腔部位,如卵巢手術、膽囊手術、結腸手術等。近年開始有學者將其應用到口內(nèi)入路行下頜角肥大整形手術。
　　 以往,關于下頜角肥大整形的解剖研究不少,但缺乏有針對性的、符合內(nèi)鏡手術特點和耳后入路相關下頜角周圍組織解剖學研究。
　　 行耳后微創(chuàng)切口時,比較容易傷到耳大神經(jīng)的

4、分支。作為頸叢最大的皮神經(jīng),耳大神經(jīng)經(jīng)常被用作神經(jīng)移植的供體,如面神經(jīng)的缺損修復等。耳大神經(jīng)淺段主干位置相對比較恒定。耳大神經(jīng)淺段位于頸外靜脈后方,胸鎖乳突肌淺面,被頸闊肌所覆蓋,位置比較表淺,容易在手術當中受到損傷。在以往的研究中,主要集中在對耳大神經(jīng)主干的研究,而對于其分支的研究比較少。近年來,隨著手術要求日趨微創(chuàng)化,有學者認為,對耳大神經(jīng)分支的損傷可在一定時期內(nèi)導致其支配區(qū)域感覺缺失或不適,建議盡可能的保護好其分支,尤其是耳后分支

5、。手術中只要對耳大神經(jīng)分支有意識的加以區(qū)分辨認,游離保護,往往可以不用占用很多手術時間。
　　 目的:
　　 1.進行有針對性的符合內(nèi)鏡手術特點和耳后入路相關下頜角周圍組織解剖學研究。通過標本解剖觀察,為進行耳后切口內(nèi)鏡輔助下模擬手術提供參考。
　　 2.通過內(nèi)鏡技術的應用,在標本上探索耳后切口內(nèi)鏡輔助下下頜角肥大整形術的可行性,觀察記錄其鏡下解剖結構,為應用到臨床摸索經(jīng)驗。
　　 材料和方法:
　

6、　 1.耳后切口內(nèi)鏡輔助下下頜角肥大整形術相關解剖學研究:新鮮頭部標本兩例,福爾馬林防腐固定頭部標本13例,其中男性9例,女性6例,由南方醫(yī)科大學解剖教研室提供。解剖器械及測量儀器:常用手術刀、剪、鑷子,雙目顯微鏡、數(shù)碼相機、數(shù)子顯示游標卡尺(精度0.01mm)、量角器等。對頭頸部標本按照原有解剖層次從淺入深進行細致解剖,觀察耳后切口到達下頜角區(qū)域的合適入路層次和途經(jīng)的重要解剖結構；測量耳根部到下頜角頂點的距離,面神經(jīng)下頰支與下頜緣支

7、之間在咬肌后緣處的距離；觀察耳大神經(jīng)的淺出點、位置、與頸外靜脈的關系,及其分支分布情況；耳大神經(jīng)各分支解剖到近耳廓處,用數(shù)碼相機予以拍照記錄；測量耳大神經(jīng)的主干淺出段長度、寬度(以中點處測量值為準),耳大神經(jīng)各個分支的長度、寬度(以中點處測量值為準),各分支到耳廓的近耳點到耳根部的距離,耳大神經(jīng)主干的分支點到耳根的距離以及分支點與耳根連線與過分支點的水平線的夾角。利用統(tǒng)計學軟件SPASS13.0對所測量的數(shù)值進行統(tǒng)計學分析,采用獨立樣本

8、T檢驗方法分析數(shù)據(jù)。
　　 2.耳后切口內(nèi)鏡輔助下下頜角肥大模擬整形術:5例經(jīng)福爾馬林固定處理的防腐頭頸部標本,由南方醫(yī)科大學解剖教研室提供。器械:圖像采集系統(tǒng)、監(jiān)視器、冷光源,0°和30°長17cm、直徑4mm的鼻竇內(nèi)窺鏡,眼科剪、骨膜剝離子、彎鑷及常用手術器械。切口設計和操作:在耳垂中點后方沿著顱耳溝向上作一長約2cm的切口,向下頜角方向,鈍性分離,同時插入內(nèi)鏡,通過內(nèi)鏡視野,在監(jiān)視器的影像指引下操作,觀察入路的層次解剖結構

9、,照相記錄。
　　 結果:
　　 1.下頜角最突點距耳根的距離在男性為(3.45±0.50)cm,在女性為(3.22±0.52)cm。從耳后切口到下頜角區(qū),有兩個潛在的層次空間作為手術入路,即SMAS與淺面皮膚、皮下組織層之間的層面,以及SMAS與深面腮腺咬肌筋膜之間的層面。在咬肌后緣,面神經(jīng)下頰支、下頜緣支之間的距離在男性左側(cè)為(2.75±0.29)cm,男性右側(cè)為(2.82±0.28)cm,女性左側(cè)為(2.79±0.

10、30)cm,女性右側(cè)為(2.83±0.28)cm。走行于咬肌筋膜中的神經(jīng)、血管與耳后入路關系密切的包括面神經(jīng)下頰支、下頜緣支,以及咬肌后緣的下頜后靜脈,面動、靜脈靠近咬肌前緣,與下頜角距離較遠,只要不過度向咬肌前緣游離,損傷的幾率較小。下頜角、下頜支后緣與下頜后靜脈緊密相鄰,兩者之間僅有骨膜及少量薄層脂肪組織相隔,下頜后靜脈為耳后入路容易損傷的血管。下頜緣支一般位于下頜骨下緣上下一橫指范圍內(nèi)。
　　 耳大神經(jīng)源起第2、3頸神經(jīng),

11、從頸叢發(fā)出以后,其深段走行于胸鎖乳突肌深面,斜向外下方,在胸鎖乳突肌后緣中點附近穿出深筋膜,到達皮下,在胸鎖乳突肌表面斜行向前上方,到達胸鎖乳突肌前緣后,走行于腮腺筋膜表面與頸闊肌深面之間,在下頜角水平附近分為3～4支,分別可稱為耳后支、耳垂支和耳前支,分布到包括乳突區(qū)、耳廓顱側(cè)、耳垂、耳垂前區(qū)的皮膚。大部分耳大神經(jīng)走行于頸外靜脈后方10mm左右,一部分與頸外靜脈距離比較近,甚至緊貼著,呈伴行關系。大部分耳后靜脈位于耳大神經(jīng)深面,與下頜

12、后靜脈后支匯合成頸外靜脈；有一部分耳大神經(jīng)在頸外靜脈后方走行一段后,先走行在耳后靜脈深面,后移行至耳后靜脈淺面,呈繞行狀態(tài)。
　　 耳大神經(jīng)耳前支發(fā)出后,越過耳垂下端,分布到耳垂前區(qū)的皮膚(18側(cè),占69.2％)；也有部分分支進入腮腺(8側(cè),占30.8％)。除去耳前分支,耳大神經(jīng)在耳后可以找到3支分支,其中前兩支共干者居絕大多數(shù)(21側(cè),占80.8％):部分為后兩支共干(4側(cè),占15.4％)；有1側(cè)(占3.8％)分成4支,前后兩

13、兩共干。
　　 統(tǒng)計分析結果:左側(cè)耳大神經(jīng)總干長度、耳后分支1和2的長度、主干分支點距耳根距離、耳后分支3的寬度在性別上有統(tǒng)計學差異(P<0.05),男性的測量值略大于女性,其余各值在性別上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；右側(cè)耳大神經(jīng)分支2的長度,各分支的近耳點距耳根的距離在統(tǒng)計學上有差異(P<0.05),其余各值在性別上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　 2.在標本模擬手術中,切開皮膚后,向著下頜角方向作鈍性分離,在皮

14、下容易發(fā)現(xiàn)耳大神經(jīng)的分支。將皮下通道分離擴展為約2cm寬,使通道內(nèi)可以同時容納內(nèi)窺鏡和剝離器械。在游離過程中,如果耳大神經(jīng)分支的部位比較高,則可以看到其分支點,和與其相鄰的耳后靜脈。繼續(xù)向前下游離,到達腮腺咬肌筋膜表面。沿著腮腺咬肌筋膜向前下方到達下頜角后緣區(qū)域,可能看到沿下頜角后緣下行的下頜后靜脈。鈍性分離咬肌表面筋膜,可顯露部分咬肌,鈍性分離咬肌,可到達下頜骨骨膜表面。到達下頜骨骨膜表面后,用長柄尖刀切開骨膜,可直達下頜骨骨質(zhì)。然后

15、沿骨面用骨膜剝離了向前剝離,必要時可離斷部分咬肌。充分暴露下頜角內(nèi)、外側(cè)需要切除的范圍。充分暴露下頜角內(nèi)、外側(cè)后,利用微型鋸按照預先設計好的截骨范圍鋸除突出下頜角骨質(zhì),因操作空間狹小,可分多次鋸除。
　　 結論:
　　 1.通過內(nèi)鏡輔助,從耳后入路行下頜角肥大整形術具有可行性；手術入路可從SMAS與皮膚、皮下組織層之間的層面,或者SMAS與深面腮腺咬肌筋膜之間的層面進行；術中應注意對耳大神經(jīng)分支、面神經(jīng)下頜緣支、下頜后靜

16、脈、面動靜脈的保護。
　　 2.耳大神經(jīng)主干具有較為恒定的位置和走行；耳大神經(jīng)與頸外靜脈的關系密切,臨床手術中要加以重視;通過對耳大神經(jīng)分支的測量統(tǒng)計,可以大致確定耳大神經(jīng)分支在耳后的分布,為耳后切口手術設計、手術施行提供參考,減少耳大神經(jīng)主干及分支的損傷；耳大神經(jīng)分支可以作為耳后切口內(nèi)鏡輔助下下頜角肥大整形術手術入路分離層面參考標志。
　　 3.耳后切口內(nèi)窺鏡輔助下下頜角肥大整形手術是一種新的、有效的手術方式的嘗試。具