側腦室后角入路脈絡叢內(nèi)鏡手術的相關解剖學研究.pdf

1、研究背景：
　　 神經(jīng)外科已經(jīng)由傳統(tǒng)神經(jīng)外科過度為現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科,正式步入了以微創(chuàng)、微侵襲為主旨的新神經(jīng)外科時代,以顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等設備為代表的顯微神經(jīng)外科手術設備已經(jīng)成為現(xiàn)代神經(jīng)外科手術所采用的主要設備與手段。新設備的應用使神經(jīng)外科理念與技術提升到了前所未有的高度。高精尖設備的應用為提升手術質量提供了必須的物質保障。與此同時,與微創(chuàng)、顯微手術技術相對應的解剖學研究也在影像學解剖、實物標本解剖及臨床解剖等諸多領域深入開展,使

2、傳統(tǒng)解剖學的臨床實際應用得到了進一步升華,手術解剖學也得到更新的更細致的深入認識與運用,這為面臨提出更高要求的現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科手術提供了不可或缺的學術基礎。
　　 內(nèi)鏡技術逾一個世紀的發(fā)展目前已經(jīng)進入成果豐碩的收獲期,目前以內(nèi)鏡技術為代表的微創(chuàng)手術技術與設備正迅速的普及并在眾多學科中廣泛使用,借助于此類技術的手術應用領域也明顯擴大。同時人們在利用此類技術治療疾病過程中也在不斷的對設備、技術以及具體運用等方面進行新的理念、方式、方

3、法的進一步探索,在這個過程中也隨之出現(xiàn)了在技術應用、手術具體操作的方式方法等諸多方面出現(xiàn)爭議的情況和仍有待提高的方面。而且與此類技術對應的基礎與臨床研究進行相對滯后,還不能夠充分滿足飛速發(fā)展的微創(chuàng)神經(jīng)外科需求,成為此類技術走向成熟的主要制約因素之一。
　　 對此,我們在應用神經(jīng)內(nèi)鏡技術進行神經(jīng)外科疾病治療的實踐基礎上,對該技術適應的具體領域開展了具有針對性的基礎研究,并得到了可對該技術使用方式方法等產(chǎn)生參考與借鑒的結果。為實現(xiàn)神

4、經(jīng)內(nèi)鏡下燒灼甚至切除側腦室脈絡叢組織打下了基礎,同時本實驗的開展是以蓬勃發(fā)展的神經(jīng)微侵襲技術為契機,實驗的順利啟動與最終完成也與廣東省社會發(fā)展計劃基金(2005830501008)與南方醫(yī)院新技術新業(yè)務科研基金(20050010)兩項基金的大力支持分不開。它們也是本項工作的來源與最初動因。
　　 目的：和意義
　　 目前利用神經(jīng)內(nèi)鏡進行腦室、腦池乃至腦實質部位的手術已經(jīng)越發(fā)廣泛,并且在診治疾病種類、適應癥與適應范圍也因器

5、械的發(fā)展和技術的提高而得到明顯增加。內(nèi)鏡技術同其它技術手段一樣在實際應用中亦會出現(xiàn)許多并發(fā)癥,雖然其微侵襲的特點對人體組織結構損傷較其它技術手段小,但正因其利用相對狹窄的手術通道操作特點也決定其對出血等并發(fā)癥的控制仍欠理想,并且在目前技術與設備水平仍有待提高的情況下更凸顯被動,所以對手術部位的組織結構解剖的熟練掌握與深入認知就顯得尤為重要。這是安全高效的運用此類技術的前提與保障；例如利用內(nèi)鏡技術對側腦室及脈絡叢進行針對減少其分泌腦脊液而

6、治療交通性腦積水的燒灼或切除手術中均需要神經(jīng)內(nèi)鏡進入腦室進行操作。由于腦室結構相對復雜,并且因為病變的差異因素致使利用神經(jīng)內(nèi)鏡治療時所采用的方式方法也存在許多不同,如何在遵循相關解剖結構規(guī)律的前提下進行某種程度上提高效率與安全系數(shù)的手術途徑的探索?這是本項工作探索的目標之一。換言之亦通過相關結構解剖學規(guī)律的研究為神經(jīng)內(nèi)鏡側腦室脈絡叢手術提供解剖學依據(jù)。
　　 研究內(nèi)容、過程與方法
　　 神經(jīng)內(nèi)鏡技術在腦室、腦池等部位開展

7、實際手術操作時,針對不同的疾病和病變的部位在治療過程中會兼顧較廣泛的組織結構,也涉及了一系列的手術操作。例如針對側腦室脈絡叢組織手術不但要對脈絡叢本身結構的了解還包括對其供血動脈走行特征以及脈絡叢本身與相應腦室壁等鄰近結構的對應關系都要有所顧及,所以在實驗中我們考慮如上因素將具體實驗步驟分為側腦室及側腦室脈絡叢結構的解剖觀測、動脈血液供應觀測與腦室外脈絡叢主要供血動脈的解剖學觀察和測量等具體步驟。首先,針對側腦室內(nèi)部的脈絡叢結構進行觀察

8、,對其總體形態(tài)、起始位置、分布走行、與腦室空間結構的對應關系以及其與大腦總體對于關系進行觀察,測量脈絡叢結構不同部位的寬度、走形過程中與大腦中線、顱骨標志性結構等的對應數(shù)據(jù)。基于上述指標的測量以為選取側腦室后角入路脈絡叢手術理想穿刺點乃至常規(guī)腦室手術提供結構學依據(jù)；其次,針對側腦室脈絡叢的供血動脈的走形分布特點及其管徑等指標進行觀測,對脈絡叢供血的主要動脈-脈絡膜前動脈進行全面的解剖觀察與測量。由其起始部位直至進入腦室。記錄起始、走形、

9、分布及與鄰近結構的解剖學關系等進行觀察與測量。作為拓展,在進行解剖學實驗的同時也針對脈絡叢主要供血動脈脈絡膜前動脈的走行局部的部分病變進行相關臨床資料的回顧總結,初步探討使用神經(jīng)內(nèi)鏡技術在治療相關部位病變過程中的處理原則與注意事項。
　　 主要結論
　　 首先,通過側腦室脈絡叢結構各部位的標本測量得到側腦室脈絡叢絨毛結構的主體位于側腦室三角部及顳角,這是側腦室脈絡叢結構產(chǎn)生腦脊液的主要部分,也是進行相關手術操作的主要位置

10、。其次,側腦室脈絡叢整體走行較規(guī)則并有其規(guī)律,內(nèi)鏡側腦室后角入路脈絡叢手術的理想穿刺點是枕外粗隆上5cm,旁開3 cm,穿刺方向指向同側眉弓或眼球。該穿刺點無論是在正常腦室結構還是在腦室系統(tǒng)因腦積水發(fā)生擴張時都可以最大程度的接觸側腦室內(nèi)諸多結構；第三,根據(jù)解剖標本的觀測總結得到側腦室脈絡叢的主要供血動脈為其根部脈絡膜前動脈等血管供血,同時觀察發(fā)現(xiàn)池段脈絡膜前動脈走行過程中與眾多腦池結構關系密切同時對臨近重要結構供血,損傷該動脈主干會影響

11、廣泛區(qū)域的血液供應,再次強調(diào)脈絡叢前動脈為代表的脈絡叢供血動脈主干絕不能輕易損傷。另外,部分脈絡膜前動脈發(fā)出脫離脈絡裂的“脈絡球支”幾乎是脈絡叢球與體部淺表部位供血的主要血管,供血專一性強,這就提示在進行諸如脈絡叢乳頭狀瘤等手術時給予有目的的對此類血管處理達到避免損傷動脈主干所致偏癱等嚴重神經(jīng)功能障礙的同時又能有效阻斷淺表脈絡叢組織供血避免大量出血而影響手術操作等嚴重并發(fā)癥的雙重目的；神經(jīng)內(nèi)鏡手術中針對性處置、燒灼或離斷脈絡叢前動脈脈絡

12、球分支以阻斷顳部脈絡叢淺表部及脈絡叢球部供血,亦達到了減低了手術并發(fā)癥的發(fā)生提高效率的同時亦不會影響丘腦、室管膜下等重要功能區(qū)域的血液供應；最后,通過對相關影像學資料的回顧總結發(fā)現(xiàn)在眾多的中線腦池的病變中,病變本身與脈絡膜前動脈有著重要的結構關系。例如顳部蛛網(wǎng)膜囊腫導致的環(huán)池裸露,此類病理結構的改變增加了“囊腫-腦池交通術”等手術的誤導性及術中損傷走行于該區(qū)域重要血管的風險。
　　 本實驗研究更進一步加深了對已知相關解剖結構的認