山東省莒南縣新型農村合作醫(yī)療制度下醫(yī)療服務質量、費用及其關系研究.pdf

1、研究背景：
　　 新犁農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）自2003年實行以來，籌資和補償水平不斷提高，截至2012年，人均籌資總額達到300元，其中各級政府補償240元，政策范圍內報銷比例達到75％以上，實際住院補償比2011年達到43.7％。實證研究表明新農合的快速發(fā)展對提高農村居民醫(yī)療服務可及性和風險保障作用起到積極影響。但與此同時，農村居民的醫(yī)療費用也出現(xiàn)較大幅度增長，尤其是藥品費用。據兩次全國衛(wèi)生服務總調查以及2011年

2、新醫(yī)改評估基線調查顯示，從2003年到2008年，農村居民次均住院費用年均增長率達到3.6％;同時，最新衛(wèi)生統(tǒng)計數字表明全國范圍內的次均住院費用從2007年的4733.5元增長到2010年的6193.9元且藥品費用占比43.1％，遠高于發(fā)展中國家15％-35％的平均水平。基于不同省市新農合數據的實證研究也發(fā)現(xiàn)新農合制度下住院費用有不斷上漲的趨勢。
　　 但在新農合制度框架下，相較于醫(yī)療費用和衛(wèi)生服務可及性，衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的另一個關

3、鍵指標——醫(yī)療服務質量，并沒有受到同等的關注。新農合主要的服務對象是農村居民，而在中國農村地區(qū)，受醫(yī)療設備條件、醫(yī)務人員能力等限制，醫(yī)療服務質量一直比較低。對于新農合縣鄉(xiāng)兩級定點機構而言，醫(yī)療質量問題主要體現(xiàn)為藥物和醫(yī)學檢查項目的不合理利用。那么隨著新農合的發(fā)展，同一時期醫(yī)療服務質量如何變化，縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構藥物和檢查檢驗的利用是否更加合理，醫(yī)療費用的提高是否伴隨著質量的提升，二者究竟呈現(xiàn)何種關系，正向，負向，還是無關？成為新農合制

4、度發(fā)展中不可避免的疑問。
　　 現(xiàn)有新農合研究大多聚焦在分析新農合的發(fā)展對提高農村居民衛(wèi)生服務可及性，減輕災難性衛(wèi)生支出的影響及適宜的籌資和補償水平分析上，較少研究對新農合框架下的醫(yī)療服務質量作出評價，更少研究進一步對醫(yī)療費用和醫(yī)療質量的關系作出探討。從國際經驗來看，在特定醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療質量和費用的關系尚無定論，正向、負向以及無關均被不同的研究所觀察到，僅對于住院醫(yī)療質量而言，更多證據傾向支持二者的正向關系即醫(yī)療費用的提高

5、更有可能帶來質量的提升。但是大多數研究是基于美國的醫(yī)療保險制度(Medicare)和醫(yī)療救助制度(Medicaid)體制下，較少研究來自于發(fā)展中國家，因此其結論并不能很好的適用于中國新農合制度下醫(yī)療質量和費用的關系。
　　 此外，雖然有大量研究對于住院費用的影響因素及費用構成作出分析，但多是基于三級醫(yī)院或更高級別，較少有研究是針對新農合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構進行，尤其是缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級定點機構的費用構成數據分析;且尚未發(fā)現(xiàn)有研究對藥品

6、費用作進一步細致分析。因此在新農合制度下，這一時期縣鄉(xiāng)兩級定點機構的醫(yī)療質量和醫(yī)療費用如何變化，二者的關系如何成為目前新農合發(fā)展中亟待解決的問題。
　　 研究目的：
　　 本研究的總目標是在新農合制度框架下，對縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療質量和醫(yī)療費用進行分析并在此基礎上探討質量和費用的關系，為新農合未來的發(fā)展提供證據支持。具體研究目的包括:依據所設計的質量評價方法對新農合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構的藥物利用過程和檢查檢驗利

7、用過程進行質量評價;對新農合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構的住院費用、費用構成、不同藥品大類及具體藥品的費用變化做出分析;在前兩個研究目標實現(xiàn)的基礎上，對醫(yī)療質量和住院費用之間的關系做出探討;基于實證研究結果，對新農合未來的發(fā)展提供政策建議。
　　 研究方法：
　　 資料來源:歐盟“亞洲健康公平與風險保障”項目，收集地點為山東省臨沂市莒南縣。數據來源主要包括兩個:一是莒南縣新農合信息系統(tǒng)2007-2011年數據;二是歐盟項目基線調

8、查數據（2011年5月進行，所得數據為2010年信息）。其中新農合系統(tǒng)數據是本論文重要的數據來源，涵蓋莒南縣2007-2011年參合農民的基本信息（性別、年齡、居住地等）、藥物和檢查檢驗利用明細信息、醫(yī)療費用信息等，可直接從系統(tǒng)中導出但需根據研究目的進行進一步數據處理;歐盟基線調查數據主要是為本論文提供相關政策背景等信息，包括莒南縣新農合政策的實行、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構的基本狀況、衛(wèi)生人員的知識測試等。本論文具體研究對象為莒南縣新農合縣鄉(xiāng)兩

9、級定點醫(yī)療機構，共含16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家縣級醫(yī)院，縣外新農合定點機構不在本研究范圍之內。
　　 疾病篩選及樣本量:根據預先制定的五條原則（患病率和醫(yī)療費用較高、現(xiàn)存診斷標準明確、診療技術五年間無明顯變化、現(xiàn)存臨床路徑或指南等質量規(guī)范文件及內、外科代表性）篩選出內科代表性疾病腦梗塞，外科代表性疾病急性闌尾炎。從新農合信息系統(tǒng)中導出主要住院診斷為腦梗塞和急性闌尾炎（行闌尾切除術）2007-2011年的住院信息并依據納入標準進行篩選

10、，最終納入2007-2011年腦梗塞6214住院人次（其中縣級醫(yī)療機構4526，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1688），急性闌尾炎（行闌尾切除術）1721住院人次（其中縣級醫(yī)療機構1082，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院639）。
　　 質量和費用的分析維度:首先，依據Donabedian“結構-過程-結果”質量三維度理論，本研究選取過程質量作為評價內容，鑒于其內涵的豐富性，本研究將過程質量進一步限定為“醫(yī)療服務提供者遵從質量規(guī)范的表現(xiàn)程度”。結合新農合定點醫(yī)療機構

11、的服務特點，本研究主要對住院醫(yī)療服務的西藥利用和醫(yī)學檢查利用進行質量評價;其次，醫(yī)療費用從總體分布、費用構成和重點藥物類別分析（含具體藥品）三個維度進行;最終，醫(yī)療服務質量和費用關系的探討圍繞藥物利用質量和總費用的關系（總體及分年度）及檢查利用質量和總費用的關系（總體及分年度）分別進行。
　　 質量評價方法:采用客觀評價方法，將實際利用的藥物種類和檢查類別與質量規(guī)范中推薦的藥物和檢查類別進行比對，計算相應符合率來代表藥物利用質量

12、和檢查利用質量。根據本研究對過程質量的定義，對質量規(guī)范的符合程度越高被評價為過程質量越好，符合率100％被定義為最優(yōu)藥物利用質量或檢查利用質量，相反，沒有利用任何質量規(guī)范中推薦的藥物和檢查被認為是最差過程質量。質量規(guī)范主要是從中國衛(wèi)生部、各級政府（市級以上）及中華醫(yī)學會制定的臨床指南或臨床路徑，及世界衛(wèi)生組織、美國、英國、澳大利亞等制定臨床路徑或指南比較規(guī)范的國家進行查找篩選;根據中國醫(yī)療服務的實際情況和專家討論，河南省制定的“腦梗塞臨

13、床路徑”和衛(wèi)生部頒布的“急性闌尾炎臨床路徑”被選為本研究的質量規(guī)范。臨床路徑是在特定時間針對特定疾病所進行的特定的標準化的服務，因此我們認為用其代表過程質量的規(guī)范程度是合理的。對質量規(guī)范中推薦的藥物和檢查項目進行提取總結，分別形成兩種疾病的推薦藥物和必做檢查清單，在此基礎上量化醫(yī)療服務提供者對質量規(guī)范的符合率，最終以總推薦藥物符合率和總推薦檢查符合率來分別代表藥物利用質量和檢查利用質量，并用于醫(yī)療服務質量和費用關系的探討中。
　　

14、 數據分析方法:定性資料主要采取內容分析方法。定量數據的分析根據研究目的分為以下兩個部分:第一部分主要是采用描述性統(tǒng)計分析方法對藥物利用質量和檢查利用質最的評價結果以及住院醫(yī)療費用結果進行展示，其中所有費用數據均以2007年為基年利用醫(yī)療價格指數調整以保證數據可比性;第二部分主要是采用logistic回歸（二分類logistic回歸和多分類logistic回歸）對醫(yī)療服務質量和住院費用的關系進行探討。統(tǒng)計分析由Excel2007，Mi

15、crosoftSQL2000，和SPSS17.0進行。
　　 研究結果：
　　 (1)藥物利用質量評價結果:質量規(guī)范推薦藥物類別和具體藥物的利用情況是評價藥物利用質量的關鍵要素，結果顯示腦梗塞和急性闌尾炎在實際藥物利用過程中對質量規(guī)范的遵守程度均較差，其藥物利用過程質量較低。
　　 腦梗塞:首先，藥物利用過程質量較差主要體現(xiàn)在質量規(guī)范所推薦的四大藥物類別完成率較低。從2007年到2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎沒有病人

16、完全利用四大推薦藥物類別;縣級醫(yī)院略有好轉，從4.2％（2007年）上升到5.2％(2011)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2007年有87.9％的病人僅利用1-2類質量規(guī)范推薦的藥物類別，該比例在2011年下降為74.4％;縣級醫(yī)院基本維持不變在60％左右。從總體上看，四大推薦藥物類別中，“腦代謝及促智藥”和“抗血小板藥”是縣鄉(xiāng)兩級機構符合率最高的兩大藥物類別，而“抗凝血藥”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率最低且其利用率在縣鄉(xiāng)兩級機構2007-2011年均呈現(xiàn)下降

17、的趨勢。
　　 其次，就具體推薦藥物的總體符合率來看，它在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院都很低。從2007-2011五年綜合來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推薦藥物總體符合率的均值為32.2％(SD=18.4％)，縣級醫(yī)院為39.5％(SD=20.6％);從不同年度來看，推薦藥物的總體符合率雖然較低，但在縣鄉(xiāng)兩級新農合定點機構從2007年到2011年呈現(xiàn)上升的趨勢，且差異有統(tǒng)計學意義。
　　 急性闌尾炎（行闌尾切除術）:本研究主要對抗菌藥物進行評

18、價。2007-2011年推薦抗菌藥物的總體符合率僅為22.4％(SD=22.3％)，約有39％的病人沒有利用任何一種推薦藥物，只有3.9％(n=33)的病人完全利用質量規(guī)范推薦藥物。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，推薦抗菌藥物的總體符合率范圍在14.6％到19.6％之間，且五年之間差異沒有統(tǒng)計學意義;縣醫(yī)院狀況稍微好轉，但除2008年外，推薦藥物的總體符合率在其余四年仍然低于25％。
　　 就推薦藥物類別的利用結構來看，首先，頭孢類藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

19、生院利用五年間趨于穩(wěn)定，利用率最高的為第三代頭孢，其次為第一代頭孢，質量規(guī)范中推薦的第二代頭孢利用率最低;縣級醫(yī)院不同代際頭孢之間利用情況變化較大，主要體現(xiàn)為第四代頭孢逐步被第二代頭孢和第三代頭孢所替代，利用率從2007年的75.9％下降到2011年的37.2％，與第二、三代頭孢持平。且在第二代頭孢和第三代頭孢類藥物具體利用中，質量規(guī)范推薦的頭孢呋辛鈉（二代）及頭孢噻肟（三代）的利用率均很低，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是被頭孢曲松（三代），在縣醫(yī)

20、院則分別被頭孢尼西（二代）和頭孢哌酮舒巴坦（三代）所替代。其次，從2007年到2011年，質量規(guī)范推薦使用的硝基咪唑類藥物甲硝唑利用率越來越低，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從88.6％（2007年）下降為71.1％（2011年），逐步被替硝唑取代;在縣級醫(yī)院，甲硝唑利用率下降更為明顯，從2007年的63.4％下降為2011年的17.2％，主要是被奧硝唑所替代。
　　 (2)檢查利用質量評價結果:質量規(guī)范推薦檢查項目的利用情況是檢查利用質量的主要

21、體現(xiàn)。從2007年到2011年，腦梗塞質量規(guī)范推薦的11類檢查項目的總體符合率為51.5％(SD=30.9％)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五年都很低，但已從14.0％(2007年）上升為29.1％（2011年），且路徑內推薦檢查完成的平均數量在2007年僅為3類，2011年上升為4.8類;縣級醫(yī)療機構要稍微好轉，其總體符合率從2007年的61.7％下降到2009年的43.4％，然后又大幅度上升為2011年的74.5％，11類推薦檢查的平均完成數量從2

22、007年的6.9類上升為2011年的8.3類，且差異均有統(tǒng)計學意義。
　　 急性闌尾炎質量規(guī)范推薦的13類檢查項目的五年總符合率為32.7％(SD=19.5％)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為27.9％(SD=18.8％)，縣醫(yī)院為35.5％(SD=19.4％)。在此期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查利用愈加合理，從2007年的22.9％上升為2011年的41.2％，推薦檢查的實際平均利用數量從3.6類（2007年）提高到6.4類（2011年），且差異具

23、有統(tǒng)計學意義;在縣級醫(yī)療機構，總推薦檢查符合率首先從2007年的29.2％下降為2009年的28.7％，然后又逐步上升到2011年的44.3％，但是沒有利用任何推薦檢查的比例從0（2007年）上升到3.9％(2011年);
　　 (3)住院費用變化:首先，從2007年到2011年，次均住院費用在縣級醫(yī)院一直處于增長的趨勢，但2007-2009階段增長速度要明顯快于2009-2011階段。具體而言，腦梗塞總住院費用年均增長率在20

24、07-2009階段為22.1％，在2009-2011階段年均增長率為2.1％;急性闌尾炎住院費用年均增長率從2007-2009年的10.5％下降為2009-2011階段的3.1％。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，腦梗塞次均住院費用在2007-2009階段的年平均增長率為29.5％，2009年后次均住院費用開始下降;急性闌尾炎在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費用在2009-2011階段增幅不大，但在2007-2009的年均增長率為19.3％。與此同時，腦梗塞疾

25、病新農合實際補償費用在縣醫(yī)院五年間增長近3倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總增長率為110.8％;急性闌尾炎新農合實際補償費用在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五年總增長率分別為177.7％和98.3％。兩種疾病在縣鄉(xiāng)兩級機構的次均住院自付費用從2009年之后均下降。
　　 其次，從不同費用類別來看，對于腦梗塞疾病，中成藥和西藥的費用變化在縣鄉(xiāng)兩級機構明顯不同。中成藥次均費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2007-2011年年均增長率為15.5％，占總費用的比例從2007年的

26、31.1％上升為2011年的50.6％;同時，西藥次均費用在2009年后大幅下降，占總費用的比例從2007年的49.2％下降為2011年的21.0％。相反的是，西藥次均費用在縣醫(yī)院五年間增長了33.3％，中成藥占比在增加，但是到2011年也僅為18.7％。次均費用的快速增長經常發(fā)生在2007-2009年間，增長速度在2009-2011年放緩，且對于部分類別費用已經出現(xiàn)下降的趨勢。對于急性闌尾炎而言，總體上，西藥費用及手術材料費用占總費用

27、比例最大。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，西藥次均費用在2007-2009年增長了38.9％，在2010-2011年下降了29.4％，其占總費用的比例也從25.1％(2007)下降到15.7％(2011);與此同時，手術材料費用五年度一直增長，2007-2009年均增長率為17.0％，占總費用的比例比較為穩(wěn)定，維持在60％;而在縣級醫(yī)院，兩藥次均費用一直在增長，且所占總費用比例也在增加，而手術材料次均費用在2009-2011年下降。
　　 第三，

28、對于腦梗塞疾病六大類重點藥物所涵蓋的具體藥品來講，其次均費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)一致的趨勢，幾乎所有藥物的次均費用在2007-2009年均快速上漲，然后在2009-2011年下降;但是在縣級醫(yī)院，藥品費用變動較大且沒有共同趨勢可總結。對于急性闌尾炎，頭孢菌素類藥物費用占整個抗生素費用比例最大，從2007年的81.5％上升為2011年的90.8％。就頭孢類具體藥品而言，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別醫(yī)院2007-2009年快速上升，之后下降，而在縣醫(yī)院基本上五年

29、間全部保持較高比例增長。
　　 (4)藥物利用質量和總費用的關系:藥物利用質量和住院費用的關系在兩種疾病之間和縣鄉(xiāng)兩級機構之間并不一致。首先，對于腦梗塞而言，二者關系呈現(xiàn)正相關的趨勢（OR＞1且p＜0.05）表明費用較高組的病人更有可能出現(xiàn)較好的藥物利用質量，即藥物利用更加規(guī)范，且這種正向的關系在縣鄉(xiāng)兩級機構保持一致。在縣級醫(yī)院，費用最高組病人合理利用藥物的概率是費用最低組病人的3.12倍，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為2.05倍。其次，對于急

30、性闌尾炎而言，縣級醫(yī)院結果顯示藥物利用質量和費用呈現(xiàn)負相關的趨勢（OR＜1且p＜0.05）表明費用升高伴隨藥物不合理利用的概率要更高，費用最高組病人藥物利用更加規(guī)范的概率僅為費用最低組的23％(OR=0.23且p＜0.05)。相反，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物過程質量和費用無明顯關系(p＜0.05)。
　　 對藥物利用質量和總費用的關系分年度進行分析發(fā)現(xiàn)，對于腦梗塞來講，在2010-2011年間，總費用的提高更有可能帶來藥物利用質量的提高，

31、這種變化在縣鄉(xiāng)兩級機構趨于一致。對于急性闌尾炎來講，費用升高對藥物利用質量的負向影響在2011年也有所減輕，只有一個高費用組顯示有明顯差異(OR=0.28，P＜0.05)，其余各組與費用最低組相比均無明顯差異，表明住院費用的高低與藥物利用是否規(guī)范無關。
　　 (5)檢查利用質量和總費用的關系:檢查利用質量和總費用的關系在兩種疾病和縣鄉(xiāng)兩級機構之間是一致的，呈現(xiàn)正向的關系(OR＞1)且具有統(tǒng)計學意義，表明費用升高更有可能帶來檢查檢

32、驗的規(guī)范利用。對于腦梗塞疾病來說，這種正向關系在縣級醫(yī)院比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加明顯(縣級醫(yī)院OR=46.55，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院OR=5.83);相反，對于急性闌尾炎病人而言，總費用的提高在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更有可能帶來檢查項目的規(guī)范利用（縣級醫(yī)院OR=27.97，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院OR=38.20）。
　　 分年度分析發(fā)現(xiàn)，對于腦梗塞疾病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年費用的升高帶來檢查項目規(guī)范利用的可能性要更高，但與此同時縣級醫(yī)院則相對較弱;急性闌尾炎在2008

33、-2011年間總費用的升高帶來檢查項目合理利用的概率都很高(OR＞1且p＜0.05)。
　　 結論與政策建議：
　　 從新農合五年的發(fā)展來看，藥物利用規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構都較差，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最為明顯，主要體現(xiàn)為推薦藥物利用不足，被質量規(guī)范外藥物所替代;腦梗塞疾病藥物利用的規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級機構已經得到逐步改善，但是急性闌尾炎疾病的抗菌藥物利用規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級機構尚無明顯改善。就檢查利用質量而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對必做檢查

34、項目利用不足現(xiàn)象較縣醫(yī)院要更加明顯，但是五年間已經得到較大幅度改善;但縣級機構急性闌尾炎疾病必做檢查項目的利用不足并沒有得到明顯改善。次均住院費用在2009年之后增長速度減緩，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)下降趨勢，但需要注意的是雖然頭孢類藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年之后下降，但同時縣級醫(yī)院增長較快。將過程質量和住院費用結合起來看，藥物利用質量和費用的關系并沒有一致的結論，正向、負向及無關均在不同疾病和不同級別機構中發(fā)現(xiàn)，但是檢查利用質量和費用正向關系

35、比較明顯且趨于一致。
　　 主要政策建議:
　　 (1)新農合未來的發(fā)展應以醫(yī)療服務質量保證為重點，提高必需藥物和必做檢查的利用率，可針對縣鄉(xiāng)兩級定點機構的特點和資質制定診療規(guī)范或臨床路徑并督促其在實踐過程中的實施;
　　 (2)繼續(xù)加強對抗菌藥物的監(jiān)管，尤其是頭孢類藥物和硝基咪唑類藥物的利用，以縣級醫(yī)院為重點;
　　 (3)需對內科疾病的中成藥利用予以監(jiān)測和重視，以防西藥和中成藥費用之間的轉嫁，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)