公共醫(yī)療籌資效率的道德風(fēng)險因素研究.pdf

1、醫(yī)療籌資(Healthcare Financing)主要指的是醫(yī)療服務(wù)的資金來源，包括了消費者如何獲得疾病治療以及健康維護所需的資金，以及醫(yī)療服務(wù)提供者如何獲得勞動的補償，其核心就是社會醫(yī)療保障制度和醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)的補償方式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療籌資模式是在計劃經(jīng)濟全面公費醫(yī)療基礎(chǔ)上通過一系列改革逐漸形成的，現(xiàn)階段的醫(yī)療籌資模式反映出醫(yī)療服務(wù)提供的“市場失靈”和“政府失靈”的雙重問題，從而導(dǎo)致了醫(yī)療資源的利用效率以及公平性均呈下降趨勢。面對不

2、斷改善的醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備，城鄉(xiāng)居民的就診率卻不斷下降；醫(yī)生人均診療人數(shù)和病床使用率總體也呈現(xiàn)下降趨勢；導(dǎo)致醫(yī)療資源利用效率下降的原因可能還在于醫(yī)療費用的上升使得經(jīng)濟困難群體放棄了醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。城鄉(xiāng)居民未就診率和未住院率都逐步上升，收入越低，未就診比例越高，未就診增加的幅度越高。經(jīng)濟上的不平等程度直接反映在醫(yī)療領(lǐng)域上，導(dǎo)致社會醫(yī)療服務(wù)在低效的水平上運行。
　　 本研究共由九章組成，第一章對醫(yī)療籌資模式的相關(guān)概念進(jìn)行了梳理，

3、并詳細(xì)分析了醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險的頑固性及在我國的具體表現(xiàn)。特別是結(jié)合現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體制以及農(nóng)村合作醫(yī)療保障體制的公平性、效率性以及可及性等基本問題，同時還分析了我國醫(yī)療費用上漲的主要原因，通過分析得出道德風(fēng)險因素是加劇這一問題的催化劑。
　　 第二章對現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險以及醫(yī)療籌資效率的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧和分析，同時也回顧了不同的籌資方式與道德風(fēng)險關(guān)系的文獻(xiàn)資料。初步說明了籌資方式的差異對道德風(fēng)險的程度

4、有顯著的影響，雖然道德風(fēng)險是醫(yī)療領(lǐng)域普遍存在的問題但制度因素可能是導(dǎo)致道德風(fēng)險問題被人為擴大的原因。
　　 第三章詳細(xì)的分析了籌資方式與道德風(fēng)險的關(guān)系，特別是政府如何參與醫(yī)療籌資，以何種方式參與醫(yī)療籌資，即政府在醫(yī)療籌資中的作用。不同的籌資模式面對的道德風(fēng)險的程度是不同的，特別是制度中醫(yī)療保障的范圍對道德風(fēng)險的規(guī)避有重要的影響。我國現(xiàn)行的“統(tǒng)帳結(jié)合”制度產(chǎn)生了一系列的綜合癥，主要表現(xiàn)包括個人積累意識和社會共濟意識的缺乏，個人帳戶

5、積累量越少，將會有越來越多的人擠進(jìn)社會統(tǒng)籌，造成社會統(tǒng)籌基金的超支。醫(yī)療費用價格以近乎幾何級數(shù)增長，若動態(tài)劃分封頂線，會給醫(yī)療保險統(tǒng)籌費率的制定、個人帳戶與社會統(tǒng)籌基金的劃分比例等制度的建立增加許多計量上的困難。若不劃分封頂線，會造成醫(yī)療基金的過度消費，可能形成醫(yī)療基金的支付風(fēng)險。
　　 第四章通過對數(shù)據(jù)的分析，從整體上來論述醫(yī)療籌資的制度效率。通過隨機邊界分析(SFA)測算出現(xiàn)行體制與效率邊界的差異，以用分析的結(jié)果測度無效性的

6、程度以及產(chǎn)生這種無效性的原因。醫(yī)療的總成本和醫(yī)療支出都存在城鄉(xiāng)差異，農(nóng)村和城市的成本顯著的不同。一方面是采用的醫(yī)療籌資制度不同，另一方面也存在醫(yī)療機構(gòu)的分布不同的客觀事實。得出參與社會醫(yī)療保障的比例也是制度改革的關(guān)鍵，特別是在實行合作醫(yī)療的農(nóng)村，因為參加合作醫(yī)療意味著國家公共資金補貼的增加。參保人員的增加也伴隨著資金支出的增加，也必然帶來成本的增加，這些額外成本與醫(yī)療籌資參與各方的道德風(fēng)險是相聯(lián)系的，因為在現(xiàn)行的制度下，道德風(fēng)險是促進(jìn)成

7、本上升的主要因素之一。
　　 第五章主要分析了影響醫(yī)療籌資效率的需求方道德風(fēng)險。利用委托代理分析和效用函數(shù)，并配合有限制因變量的計量分析，重點分析了控制需求方道德風(fēng)險的政策設(shè)計，包括了采用共付制、儲蓄賬戶、消費者在固定期限內(nèi)預(yù)付固定的金額給醫(yī)療服務(wù)的提供機構(gòu)、激勵消費者選擇不同的低成本醫(yī)療服務(wù)包以及政府的信息監(jiān)督等等。然后，得出了影響需求方道德風(fēng)險水平的主要決定因素，主要包括了居民的吸煙行為、醫(yī)療機構(gòu)的距離、鍛煉率、鍛煉時間和主

8、動獲得保健知識比例與自費比例，其中制度上容易控制的變量是自費比例。
　　 第六章詳細(xì)分析了以供給誘導(dǎo)需求為核心的供給方道德風(fēng)險問題，特別指出了醫(yī)生的支付方式、供需雙方的關(guān)系、政府的規(guī)制行為、醫(yī)療機構(gòu)的體制改革以及醫(yī)療過失行為與道德風(fēng)險的關(guān)系。本部分還輔以效用函數(shù)分析，比較按項目收費(FFS)與定期人頭費支付在激勵醫(yī)生方面的差異，在固定人頭費方式下，醫(yī)生提供不適當(dāng)醫(yī)療方式的可能性比按項目收費方式大，所以不同的層次的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該考慮

9、不同的補償方式。
　　 第七章指出供需雙方道德風(fēng)險的關(guān)聯(lián)及傳導(dǎo)關(guān)系。醫(yī)療籌資中與道德風(fēng)險因素關(guān)聯(lián)度最大的就是對醫(yī)生或者醫(yī)療機構(gòu)的支付方式，本部分介紹了這些補償方法以及他們的優(yōu)缺點的比較。而在社會醫(yī)療保險中，醫(yī)療保險機構(gòu)作為中介組織，是以第三方支付的模式出現(xiàn)在社會醫(yī)療保險體制中，按照第三方支付方式的不同，付費方式又可以歸納為三類支付方式，而這三類方式中后付制最容易產(chǎn)生道德風(fēng)險以及醫(yī)患合謀。在描述各種支付方式對醫(yī)療服務(wù)供給方影響后，