類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究.pdf

1、前言:
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性滑膜炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞為特征的炎癥性自身免疫性疾病，該病的病理改變?yōu)閷?duì)稱性、進(jìn)行性及侵蝕性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，病變?nèi)羟治g關(guān)節(jié)滑膜下層的軟骨和骨組織，最終可造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，功能障礙，甚至殘疾。其主要病理特點(diǎn)是滑膜細(xì)胞增生，襯里層增厚，多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，新生血管生成形成血管翳，以及軟骨和骨組織的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能

2、喪失[1]。RA的發(fā)病年齡80％在20～45歲，人群發(fā)病率為1％～2％，女性是男性的3倍。我國(guó)的患病率南方為0.34％，北方為0.44％，平均為0.32％～0.36％[2]。雖然類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)[3，4]，但其嚴(yán)重的致殘性和不可治愈性，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，同時(shí)受環(huán)境與遺傳等多重因素影響。以往對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究發(fā)現(xiàn)，有的因素可能是獨(dú)立作用，如性別、陽(yáng)性家族史[5];有的可能與別

3、的因素起聯(lián)合作用，如潮濕環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入低、外傷史[6-8]。而大部分影響因素如飲食、種族、身高、住宅情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、工作情況、疾病史、生育史等與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議[9-11]。因此本文對(duì)200例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和400例健康者組成的病例對(duì)照研究資料進(jìn)行回顧性研究，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步分析其與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的交互作用，最終為指導(dǎo)高危人群有針對(duì)性的預(yù)防和治療提供依據(jù)。
　　研究對(duì)象與方法:
　　一、研究對(duì)象

4、的選擇
　　病例組來(lái)源:以沈陽(yáng)市某醫(yī)院風(fēng)濕免疫科為調(diào)查對(duì)象，連續(xù)收集確切診斷的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者200例作為病例組，年齡、性別不限。以沈陽(yáng)市某體檢中心為調(diào)查對(duì)象，病例和對(duì)照按1∶2進(jìn)行匹配，從滿足匹配條件的人群中連續(xù)收集400例作為對(duì)照組，兩組在年齡與性別間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有對(duì)照經(jīng)過(guò)血清檢測(cè)類風(fēng)濕因子和抗原抗體均為陰性，并且無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征表現(xiàn)，確定為非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。并排除以下疾病:(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、肌皮

5、病、干燥綜合癥、硬化癥皮肌炎等結(jié)締組織病，(2)強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)性疾病。所有樣本都為年齡大于18周歲成年人。
　　二、調(diào)查內(nèi)容
　　調(diào)查內(nèi)容:主要包括(1)一般情況如年齡、性別、婚姻狀況、民族、學(xué)歷、身高、體重、腰圍、住宅情況（居住面積、居住的樓層）和人均收入等。(2)飲食狀況如攝入奶制品、鈣片、豆制品、海產(chǎn)品、碳酸飲料的情況，是否飲酒、吸煙等。(3)工作情況包括職業(yè)、工作環(huán)境、上下班方式、工作姿

6、態(tài)及時(shí)間等。(4)疾病史包括是否有肝炎、糖尿病、高血壓、缺血性性心臟病、消化道潰瘍，是否有過(guò)敏等。(5)生育史包括足月產(chǎn)次數(shù)、孩子數(shù)目、絕經(jīng)年齡、是否服用避孕藥、雌激素等。
　　三、診斷標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法
　　診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[12]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)晨僵至少1h（持續(xù)＞6w）;(2)3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫（持續(xù)＞6w

7、）;(3)腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)＞6w）;(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)＞6w）;(5)皮下結(jié)節(jié);(6)手X線平片改變;(7)類風(fēng)濕因子滴度＞1∶32。符合上述標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)及以上即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
　　測(cè)量方法:腰圍（經(jīng)臍水平圓周，單位:cm）
　　臀圍（測(cè)試者立正，臀部最大水平圓周，單位:cm）
　　股圍（髂前上棘與髕骨上緣連線中點(diǎn)水平圓周，單位:cm）
　　四、資料統(tǒng)計(jì)分析方法
　　用Excel

8、建立數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)查后的資料及檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)質(zhì)量檢查后雙份錄入并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò);采用不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析描述:計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用多元非條件Logistic回歸，叉生分析進(jìn)行交互作用的分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性水平為α=0.05，資料分析采用Spss18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。
　　結(jié)果:
　　一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析
　　單因素分析結(jié)果顯示，病例組與對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有B

9、MI、腰臀比、腰股比、住宅情況、住宅是否潮濕、有無(wú)取暖、有無(wú)通風(fēng)、食用海產(chǎn)品量、是否得過(guò)肝炎、是否過(guò)敏(P＜0.05);病例組與對(duì)照組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有學(xué)歷、住宅有無(wú)電梯、飲食是否規(guī)律、是否喝奶、平均每周食用豆制品量、飲用碳酸飲料量、是否服用鈣片、是否飲酒、是否吸煙、是否得過(guò)糖尿病、是否得過(guò)高血壓、是否得過(guò)心臟病(P＞0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，在校正其他因素的影響后，最終進(jìn)入回歸方程的6個(gè)影響因

10、素分別為BMI、腰臀比、腰股比、住宅情況、住宅是否潮濕和通風(fēng)情況(P＜0.05)。
　　二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素的分層分析
　　按性別進(jìn)行分層，在校正其他因素的影響后，最終進(jìn)入男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的危險(xiǎn)因素回歸模型的是腰臀比和BMI，進(jìn)入女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的危險(xiǎn)因素回歸模型的是BMI、腰臀比、是否潮濕、有無(wú)取暖、絕經(jīng)年齡(P＜0.05)。以60周歲為界限，在校正其他因素的影響后，最終進(jìn)入小于60歲組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者危險(xiǎn)因素

11、的回歸模型的是BMI、腰臀比、住宅是否潮濕、有無(wú)通風(fēng)，進(jìn)入大于等于60歲組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的危險(xiǎn)因素的回歸模型的是腰臀比和每周食用海產(chǎn)品量（P＜0.05）。
　　三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素的交互作用分析
　　根據(jù)我們2013年發(fā)表的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，因此我們進(jìn)一步研究腹型肥胖與其它危險(xiǎn)因素對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)性的交互作用。腹型肥胖與飲酒同時(shí)存在時(shí)的作用(OR=7.351)大于兩者單獨(dú)存在時(shí)的

12、和(0.650+3.638=4.288)，提示兩者存在協(xié)同交互作用。與正常體型且沒有糖尿病者比，腹型肥胖并伴有糖尿病發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)性的OR值為3.456，兩項(xiàng)因素同時(shí)存在時(shí)OR值高于單獨(dú)存在時(shí)的OR值之和(0.981+1.654=2.635)，認(rèn)為腹型肥胖且有糖尿病的人群，發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性比單獨(dú)腹型肥胖或單獨(dú)有糖尿病時(shí)升高。腹型肥胖與過(guò)敏同時(shí)存在時(shí)的作用(OR=6.332)大于兩者單獨(dú)存在時(shí)的和(1.768+3.381=5

13、.149)，提示兩者存在協(xié)同交互作用。認(rèn)為腹型肥胖同時(shí)伴過(guò)敏時(shí)，發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性比單獨(dú)腹型肥胖或單獨(dú)過(guò)敏時(shí)升高。
　　討論:
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)作為一種慢性免疫性疾病，致殘率高，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。RA好發(fā)于手、腕及足等小關(guān)節(jié)，易反復(fù)發(fā)作，成對(duì)稱分布。約45％的患者關(guān)節(jié)部位炎癥持續(xù)活動(dòng)，最終發(fā)展成為不同程度的關(guān)節(jié)畸形，10％的患者最終發(fā)展成為完全殘疾，不得不臥床或者依靠輪椅生活。RA的病因不明，大量的臨床

14、、實(shí)驗(yàn)及流行病學(xué)研究認(rèn)為是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。本研究的單因素分析結(jié)果顯示BMI、腰臀比、腰股比、住宅情況、住宅是否潮濕、有無(wú)取暖、有無(wú)通風(fēng)、食用海產(chǎn)品量、是否得過(guò)肝炎、是否藥物過(guò)敏可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響因素。多因素非條件Logistic回歸模型顯示BMI、腰臀比、腰股比增大，居住平房，住宅潮濕，通風(fēng)受冷可能是RA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究將腹型肥胖分別與其他危險(xiǎn)因素對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進(jìn)行叉生作用分析，結(jié)果得出在類風(fēng)濕關(guān)

15、節(jié)炎的發(fā)病上，腹型肥胖分別與飲酒、糖尿病以及藥物過(guò)敏具有交互作用。在單因素分析中，飲酒作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)相加模型分析，腹型肥胖和飲酒共存時(shí)對(duì)RA發(fā)病的效應(yīng)大于因素單獨(dú)存在時(shí)所致效應(yīng)之和，即人群同時(shí)罹患腹型肥胖和飲酒兩因素時(shí)，其發(fā)生RA的危險(xiǎn)性大于罹患其中單個(gè)因素危險(xiǎn)性之和。二者出現(xiàn)協(xié)同作用的機(jī)制可能是由于乙醇在體內(nèi)優(yōu)于脂肪代謝，且其代謝產(chǎn)物乙酸抑制脂質(zhì)氧化，促進(jìn)脂肪合成;乙酸除提供更多熱量外，還能刺激下丘腦引起

16、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，增加食欲，擾亂機(jī)體的免疫功能。研究腹型肥胖和糖尿病的交互作用發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖的糖尿病患者更容易引發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，兩者之間呈協(xié)同關(guān)系。最新研究資料指出，肥胖尤其是顯著的腹型肥胖通過(guò)其對(duì)胰島素抵抗和內(nèi)皮功能的影響，與糖尿病等代謝性疾病密切相關(guān)。與脂肪組織內(nèi)分泌功能相關(guān)的一系列細(xì)胞因子，如瘦素，脂聯(lián)素，白細(xì)胞介素-6等，它們參與和介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)、凝血、纖溶過(guò)程，影響機(jī)體的免疫功能，增加RA的發(fā)病。因此，患有腹型肥胖的糖尿病患者

17、，要勤加鍛煉，控制體重，減少RA發(fā)病的危險(xiǎn)性。藥物過(guò)敏在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然沒有進(jìn)入多元logistic回歸模型，但在相加效應(yīng)模型的結(jié)果中，腹型肥胖和藥物過(guò)敏更容易引發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，兩者之間具有協(xié)同作用。腹型肥胖和藥物過(guò)敏的協(xié)同機(jī)制目前尚未明確，可能與脂肪組織刺激產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-6調(diào)控C反應(yīng)蛋白水平，影響效應(yīng)-B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，促使細(xì)胞釋放出組織胺等物質(zhì)，影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)。
　　本研究存在一定的不足之處:

18、納入的研究樣本相對(duì)有限，且都是來(lái)自沈陽(yáng)市的某兩家醫(yī)院，可能不能代表遼寧省的總體人群;病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，難免存在回憶偏倚，且論證強(qiáng)度相對(duì)較低，使研究存在一定的局限性;患者的病程和服藥史未納入分析，對(duì)研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響;在對(duì)飲食情況的調(diào)查中，飲食量的估算可能存在偏倚，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響;病例和對(duì)照人群的收集由兩人完成，雖經(jīng)過(guò)了統(tǒng)一的培訓(xùn)，也有可能存在調(diào)查偏倚。
　　結(jié)論:
　　1、BMI、腰臀比、腰股比增大，居住平房，住宅潮