牙齒侵蝕癥與胃食管反流病的關(guān)系及反流物對(duì)牙本質(zhì)作用機(jī)制的研究.pdf

1、牙齒侵蝕癥(DE)，又稱為牙齒酸蝕癥，是指在沒有細(xì)菌參與的情況下，由于牙面受到酸或其螯合物等的化學(xué)侵蝕作用，而引起的一種病理的、慢性的牙體硬組織缺損。侵蝕癥是一種受多種因素影響的疾病，酸被認(rèn)為是侵蝕癥的起始因素，也是最主要的致病因素?？谇恢兴岬膩碓粗饕袃深悾▋?nèi)源性和外源性。內(nèi)源性酸主要指來自人體內(nèi)的胃酸，由于患有某些疾病或受某些因素影響，胃腸內(nèi)容物進(jìn)入口腔，胃酸與牙齒接觸，造成了牙齒的侵蝕損傷。
　　 胃食管反流病(GER

2、D)是指由于胃腸內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。GERD是一種威脅人類健康的常見病，癥狀可以分為食管癥狀和食管外癥狀兩大類。反酸、燒心、胸骨后疼痛是典型的食管癥狀，食管外癥狀范圍較廣，主要包括咽喉、氣管、支氣管、口腔、鼻腔及耳部等單個(gè)或多個(gè)部位的表現(xiàn)。其中牙齒侵蝕癥、慢性咳嗽、哮喘和慢性喉炎已被證實(shí)和GERD顯著相關(guān)。GERD在歐美國家屬于常見病，患病率在10％～30％之間。中國GERD平均患病率為3.1％，發(fā)病率呈快速

3、上升趨勢(shì)，GERD在我國已經(jīng)逐漸成為了一種常見病。雖然同歐美國家相比，我國GERD的患病率并不高，但由于我國人口基數(shù)大，GERD患者的人數(shù)仍是相當(dāng)?shù)目捎^。若按照GERD患者牙齒侵蝕癥的平均患病率24％計(jì)算，我國至少有一千萬的人患有侵蝕癥。如此看來，在我國，GERD患者的牙齒侵蝕癥已經(jīng)成為了一個(gè)重要的口腔疾病，應(yīng)該引起醫(yī)生和患者的廣泛重視。
　　 然而目前尚缺乏國內(nèi)GERD患者牙齒侵蝕癥的臨床資料，這個(gè)人群中侵蝕癥的影響因素也不清

4、楚。因此本研究第1章初步分析了我國較重癥GERD患者牙齒侵蝕癥患病情況，探討GERD患者侵蝕癥發(fā)病的影響因素，為GERD患者牙齒侵蝕癥的臨床研究積累提供實(shí)用性資料，為侵蝕癥的預(yù)防和治療提供依據(jù)。
　　 GERD主要通過兩種可能的病理生理機(jī)制引起食管外癥狀：①反流機(jī)制：反流的胃腸內(nèi)容物直接接觸食管外組織，對(duì)食管外組織產(chǎn)生損害；②反射機(jī)制：氣管支氣管樹與食管有相同的胚胎起源，并且都由迷走神經(jīng)進(jìn)行支配，食管中的反流物通過迷走神經(jīng)反射能

5、引起氣管和支氣管的反應(yīng)。
　　 GERD患者侵蝕癥的嚴(yán)重程度與反流位置有關(guān)，反流位置越高則侵蝕癥發(fā)病危險(xiǎn)越高。慢性咳嗽、哮喘和慢性喉炎都是GERD相關(guān)的呼吸道癥狀，這些癥狀既可以由反流機(jī)制引起，也可以由反射機(jī)制引起，亦可由兩者共同作用產(chǎn)生，其中反流機(jī)制已被臨床和實(shí)驗(yàn)研究不斷證明，呼吸道癥狀和近端反流密切相關(guān)。既然GERD患者的牙齒侵蝕癥和呼吸道癥狀都與近端反流相關(guān)，那么他們兩者之間就可能存在著某種聯(lián)系。喉咽部是一個(gè)重要的部位，它

6、連接著食管、氣管、口腔和鼻腔，它既是呼吸道的一部分，又是消化道的一部分。當(dāng)反流物到達(dá)咽喉部位后，可能向下返回到食管中，也可能通過微量吸入進(jìn)入氣管和肺，引起咳嗽、哮喘及相關(guān)的呼吸道癥狀，又可以向上進(jìn)入口腔。過去的研究顯示有呼吸道癥狀的GERD患者有更多的酸反流到近端食管和喉咽部，所以猜測(cè)伴有呼吸道癥狀的GERD患者患侵蝕癥的危險(xiǎn)性更高，然而兩者的關(guān)系尚不明確，因此本研究在第2章觀察了GERD患者的牙齒侵蝕癥和呼吸道癥狀之間的關(guān)系。

7、　　 臨床研究中發(fā)現(xiàn)，GERD患者牙齒侵蝕癥患病率比正常人高，且同其它常見致病因素(如碳酸飲料)引起的牙齒侵蝕癥相比，侵蝕范圍更廣，程度上也更嚴(yán)重。除了出現(xiàn)釉質(zhì)侵蝕外，許多GERD患者還出現(xiàn)了牙本質(zhì)侵蝕。還有一些GERD患者牙本質(zhì)侵蝕程度非常嚴(yán)重，頜面形態(tài)甚至完全喪失，牙冠變得非常低平。其他常見致病因素也會(huì)引起牙本質(zhì)侵蝕，但侵蝕程度通常沒有如此嚴(yán)重。
　　 GERD患者出現(xiàn)這種嚴(yán)重的牙本質(zhì)侵蝕可能是因?yàn)榉戳魑飳?duì)牙本質(zhì)有較強(qiáng)的侵

8、蝕作用。GERD患者的反流物是一種混合物，其中含有食物、胃酸、無機(jī)離子及胃腸道消化酶等多種成分，這些物質(zhì)可能對(duì)牙本質(zhì)產(chǎn)生多重的作用。
　　 過去關(guān)于牙齒侵蝕癥的研究主要集中的釉質(zhì)上，而關(guān)于牙本質(zhì)侵蝕的研究相對(duì)較少，關(guān)于胃腸內(nèi)容物對(duì)牙本質(zhì)作用的研究則更少。因此，GERD患者牙本質(zhì)侵蝕癥發(fā)生發(fā)展的過程仍然不明確，這些反流物對(duì)牙本質(zhì)的具體影響也不清楚，牙本質(zhì)無機(jī)物脫礦與有機(jī)質(zhì)降解之間的相互關(guān)系及其影響尚不明確。
　　 本研究在

9、第3章和第4章以離體牙為研究對(duì)象，模擬GERD患者胃腸道反流物對(duì)牙本質(zhì)的作用。實(shí)驗(yàn)通過檢測(cè)牙本質(zhì)鈣磷含量、膠原含量、顯微硬度及表面形態(tài)的變化，研究反流到口腔中的胃腸道內(nèi)容物，包括胃酸和蛋白酶(胃蛋白酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶)對(duì)牙本質(zhì)的影響，旨在探討GERD患者牙本質(zhì)侵蝕癥的發(fā)病機(jī)制和發(fā)病過程。
　　 目的：初步分析較重癥GERD患者牙齒侵蝕癥的患病情況，探討GERD患者侵蝕癥發(fā)病的影響因素，探討GERD患者呼吸道癥狀和牙齒侵蝕癥之

10、間的關(guān)系；研究GERD患者胃腸道反流物(胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶)對(duì)牙本質(zhì)的影響，旨在探討GERD患者牙本質(zhì)侵蝕癥的發(fā)病過程和發(fā)病機(jī)理。
　　 方法：本研究分為臨床和實(shí)驗(yàn)研究?jī)刹糠帧?br>　　 第1部分臨床研究：牙齒侵蝕癥與胃食管反流病的關(guān)系。
　　 第1章：胃食管反流病患者牙齒侵蝕癥患病情況及影響因素的初步研究。研究在胃食管反流病中心(北京第二炮兵總醫(yī)院)進(jìn)行，設(shè)立病例組和健康對(duì)照組。病例組包括105位確

11、診的GERD患者，對(duì)照組為36位健康成年人。所有受試者進(jìn)行問卷調(diào)查，并檢查記錄牙齒侵蝕癥情況。分析GERD患者侵蝕癥患病情況及侵蝕癥的影響因素。
　　 第2章：胃食管反流病患者呼吸道癥狀與牙齒侵蝕癥的相關(guān)性。研究納入88位GERD患者，記錄患者呼吸道癥狀，主要根據(jù)呼吸道癥狀的出現(xiàn)頻率將患者分為三組：第一組，無呼吸道癥狀；第二組，偶爾出現(xiàn)呼吸道癥狀；第三組，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸道癥狀。檢查并記錄患者牙齒侵蝕癥情況，分析呼吸道癥狀和牙齒侵蝕

12、癥之間的關(guān)系。
　　 第2部分體外實(shí)驗(yàn)：反流物對(duì)牙本質(zhì)的作用機(jī)制。
　　 第3章：胃酸對(duì)牙本質(zhì)的影響。采用pH2.0、pH3.6、pH.5.2胃酸短期(0～30分鐘)和長(zhǎng)期(10天)侵蝕牙本質(zhì)，檢測(cè)牙本質(zhì)化學(xué)成分、表面顯微硬度和表面形態(tài)隨侵蝕時(shí)間的變化。
　　 第4章：胃腸道蛋白酶對(duì)牙本質(zhì)的影響。采用胃腸道中的主要蛋白酶(胃蛋白酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶)侵蝕牙本質(zhì)，進(jìn)行10天的侵蝕和再礦化實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)牙本質(zhì)鈣的溶出、

13、膠原蛋白的降解、表面顯微硬度及表面形態(tài)隨侵蝕時(shí)間的變化。
　　 結(jié)果：
　　 第1部分臨床研究：牙齒侵蝕癥與胃食管反流病的關(guān)系。
　　 第1章：GERD患者牙齒侵蝕癥的患病率為47.6％，明顯高于健康對(duì)照組13.89％。GERD患者侵蝕癥中1級(jí)侵蝕癥占54.0％，2級(jí)侵蝕癥占26.0％，3級(jí)和4級(jí)侵蝕癥分別為12％和8％，本研究中未發(fā)現(xiàn)5級(jí)牙齒侵蝕癥。GERD患者前后牙均可能出現(xiàn)侵蝕癥，前牙區(qū)患病率高于后牙區(qū)。G

14、ERD患者牙齒侵蝕癥的患病情況與GERD病程長(zhǎng)短、是否出現(xiàn)食管外癥狀、胃鏡下食管表現(xiàn)及反流位置高低密切相關(guān)。
　　 第2章：GERD患者牙齒侵蝕癥和呼吸道癥狀明顯相關(guān)。經(jīng)常伴有呼吸道癥狀的GERD患者侵蝕癥患病率(64.52％)高于偶爾伴有呼吸道癥狀組(44.44％)和無呼吸道癥狀組(36.67％)患者。呼吸道癥狀分組和侵蝕癥嚴(yán)重程度相關(guān)系數(shù)為0.231，呼吸道癥狀發(fā)生頻率越高牙齒侵蝕癥程度越重。上切牙腭面損傷是GERD患者侵蝕

15、癥的主要表現(xiàn)，酸反流的增加是有呼吸道癥狀的GERD患者產(chǎn)生更多侵蝕癥的主要原因，呼吸道癥狀并不明顯影響侵蝕癥的分布形式。
　　 第2部分體外實(shí)驗(yàn)：反流物對(duì)牙本質(zhì)的作用機(jī)制。
　　 第3章：胃酸引起牙本質(zhì)羥基磷灰石的溶解，對(duì)牙本質(zhì)的侵蝕作用起始于管周牙本質(zhì)的脫礦，使牙本質(zhì)小管口擴(kuò)大，并沿牙本質(zhì)小管迅速進(jìn)展，隨后波及管間牙本質(zhì)，造成管間牙本質(zhì)凹凸不平，但并不能降解牙本質(zhì)膠原蛋白。胃酸的侵蝕能力與pH密切相關(guān)，pH越低侵蝕能力

16、越強(qiáng)。pH3.6和pH5.2胃酸使牙本質(zhì)鈣磷線性溶出、顯微硬度線性下降，引起了少量管周和管間牙本質(zhì)溶解。pH2.0胃酸引起牙本質(zhì)鈣磷離子溶出量和顯微下降量均明顯高于pH3.6和pH5.2組。pH2.0胃酸使牙本質(zhì)鈣磷短期內(nèi)大量溶出，但溶出速率逐漸下降；使牙本質(zhì)顯微硬度大幅下降，開始下降較快，隨后變緩，逐漸進(jìn)入了平臺(tái)期；使牙本質(zhì)管周和管間牙本質(zhì)大量溶解；形成少量的組織缺損。pH2.0胃酸與牙本質(zhì)短時(shí)間接觸，就可引起牙本質(zhì)的嚴(yán)重破壞，pH3

17、.6胃酸對(duì)牙本質(zhì)作用較pH2.0胃酸弱，pH5.2以上胃酸對(duì)牙齒影響較小。
　　 第4章：胃酸不能降解牙本質(zhì)膠原蛋白，胃腸道中主要蛋白酶，包括胃蛋白酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶均能降解脫礦了的膠原蛋白，同組相同酶溶液中每天膠原降解量基本相同。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，胃蛋白酶溶液中羥脯氨酸含量最高，每天平均為3.542±0.109 ug/ml，糜蛋白酶溶液中羥脯氨酸含量最少，僅為0.702±0.111ug/ml。多種酶聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，每天羥脯氨酸總釋放

18、量均大于各種酶單獨(dú)應(yīng)用釋放量。各組每天鈣釋放量均呈下降趨勢(shì)，單純用胃酸處理組下降速率最快，酶組下降速率較慢。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，胃蛋白酶組鈣釋放量最大，胰蛋白酶次之，糜蛋白酶最少；多種酶聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，胃蛋白酶組鈣釋放量高于其單獨(dú)應(yīng)用。除陰性對(duì)照組，其他各組顯微硬度均明顯下降，同單純使用胃酸組相比，各酶單獨(dú)應(yīng)用組顯微硬度變化并沒有明顯的區(qū)別，而酶聯(lián)合應(yīng)用組處理后顯微硬度比其他組略高。單獨(dú)使用胃酸造成的組織缺損較少，胃酸聯(lián)合蛋白酶使牙本質(zhì)形成明顯的組

19、織缺損，酶聯(lián)合應(yīng)用組形成缺損高于單獨(dú)應(yīng)用組。
　　 結(jié)論：
　　 第1部分：較重癥GERD患者牙齒侵蝕癥患病率較高，與GERD病程長(zhǎng)短、是否出現(xiàn)食管外癥狀、胃鏡下食管表現(xiàn)及反流位置高低密切相關(guān)；經(jīng)常伴有呼吸道癥狀的GERD患者同伴偶爾伴有呼吸道癥狀和無呼吸道癥狀患者相比，侵蝕癥的患病率更高，呼吸道癥狀發(fā)生頻率越高牙齒侵蝕癥程度越重。
　　 第2部分：胃腸反流物對(duì)牙本質(zhì)有很強(qiáng)的侵蝕作用：反流物中的胃酸造成了牙本質(zhì)無

20、機(jī)物大量溶解，反流物pH越低侵蝕能力越強(qiáng)，pH2.0胃酸侵蝕能力遠(yuǎn)高于pH3.6和pH5.2胃酸；反流物中的蛋白酶(胃蛋白酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶)可造成牙本質(zhì)脫礦膠原蛋白的降解，形成實(shí)質(zhì)性缺損，胃腸道蛋白酶反流加速牙本質(zhì)侵蝕癥的進(jìn)展。
　　 總之，GERD患者牙齒侵蝕癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很高，反流物對(duì)牙齒有很強(qiáng)的侵蝕作用，為了控制GERD患者侵蝕癥的發(fā)生和發(fā)展，各科醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)兩者關(guān)系的認(rèn)識(shí)，緊密合作做好GERD患者的口腔預(yù)防和保健措施