胸腰段楔變椎體與鄰近腰椎間盤突出的關(guān)系及手術(shù)治療策略.pdf

1、腰椎間盤突出是非常常見的脊柱疾病。然而絕大多數(shù)的腰椎間盤突出集中于L4/5、L5/S1椎間盤。被稱為高位腰椎間盤突出的T12/L1、L1/2、L2/3、L3/4突出相對(duì)較為少見。僅占腰椎間盤突出癥的約1％～5％。
　　不同于常見的下腰椎椎間盤突出癥的常見癥狀是由于L4～S1神經(jīng)根受壓引起的坐骨神經(jīng)痛，高位腰椎間盤突出的受壓神經(jīng)根可以是馬尾神經(jīng)的任何神經(jīng)根，因此也就沒有典型癥狀，其癥狀可以是股神經(jīng)癥狀、坐骨神經(jīng)癥狀、馬尾綜合征。其癥

2、狀的多樣性導(dǎo)致高位腰椎間盤突出易被漏診。
　　臨床上對(duì)于高位腰椎間盤突出較少有描述。在MRI出現(xiàn)以前，高位腰椎間盤突出的診斷較為困難。MRI問(wèn)世后，其廣泛應(yīng)用使高位腰椎間盤突出的診斷變的容易。據(jù)報(bào)道在高位腰椎間盤突出較易發(fā)生于重體力勞動(dòng)者。僅有不到5％的腰椎間盤突出發(fā)生于高位腰椎間盤。MRI可以顯示早期的椎間盤病變，因此高位腰椎間盤突出的發(fā)生率在影像技術(shù)的提高后，也顯著的高于以前。
　　胸腰段的椎體改變被認(rèn)為是高位腰椎間盤突

3、出的原因之一。其改變包括休門氏病導(dǎo)致的椎體前緣變窄，壓縮骨折后出現(xiàn)的椎體楔形變，椎體的終板損傷，脊柱的后滑脫。椎間盤的退變常見于骨折的椎體的鄰近椎間盤。不同于低位腰椎間盤突出多見于老年患者，孤立的高位腰椎間盤突出常見于相對(duì)較為年輕的中年人。有些高位腰椎間盤突出也見于脊柱滑脫的上一節(jié)段。
　　胸腰段是常見的脊柱骨折最常見的好發(fā)部位。其中壓縮骨折是最常見發(fā)生的類型。壓縮骨折后椎體周圍的受力與正常椎體相比，其橫向剪切力更大?？赡苓@是造成

4、高位腰椎間盤突出的一個(gè)主要原因。
　　針對(duì)高位腰椎間盤突出癥好發(fā)于胸腰段楔形變椎體的臨近節(jié)段這一現(xiàn)象，我們擬對(duì)胸腰段楔形變椎體的周圍受力進(jìn)行測(cè)量，觀察椎體周圍椎體的生物力學(xué)改變，特別是將高位腰椎間盤突出癥患者臨近椎體的楔形壓縮率與正常人進(jìn)行比較，以探討高位腰椎間盤突出與楔形椎體的關(guān)系，同時(shí)回顧性分析對(duì)楔形壓縮骨折對(duì)鄰近椎間盤退變的遠(yuǎn)期影響，觀察不同手術(shù)方式對(duì)治療高位腰椎間盤突出的效果。
　　第一部分、羊的胸12至腰2節(jié)段楔形

5、椎體對(duì)鄰近椎間盤的生物力學(xué)影響
　　目的:在羊的尸體標(biāo)本上制作楔形椎體模型，分別比較正常椎體和楔形椎體對(duì)鄰近椎間盤的生物力學(xué)影響。
　　方法:選取20具成年羊的胸12至腰2節(jié)段椎體及椎間盤作為標(biāo)本。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各10例。將實(shí)驗(yàn)組的腰1椎體中部使用擺鋸進(jìn)行橫向截骨并固定，制作楔形椎體模型。分別將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組標(biāo)本模型加載固定于生物力學(xué)機(jī)，在設(shè)定載荷下進(jìn)行軸向壓縮運(yùn)動(dòng)，觀察上位和下位椎間隙內(nèi)壓力的變化，然后更改載荷，

6、測(cè)試不同載荷椎間隙內(nèi)壓力的變化并進(jìn)行對(duì)比。
　　結(jié)果:在相同的載荷下，楔形椎體組與對(duì)照組比較，相鄰上位和下位椎間隙內(nèi)的壓力降低，且隨著載荷加大差異有增強(qiáng)趨勢(shì)，200N時(shí)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，400N、800N時(shí)兩組比較，開始出現(xiàn)顯著性差異(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。楔形椎體組的上位和下位椎間隙內(nèi)壓力明顯高于對(duì)照組。
　　結(jié)論:在軸向循環(huán)載荷下，未經(jīng)楔形截骨組比楔形截骨組的具有較小的椎間隙內(nèi)壓力。本

7、研究從生物力學(xué)角度證實(shí)了楔形椎體組的鄰近椎間盤內(nèi)壓力改變。
　　第二部分、高位腰椎間盤突出與鄰近楔形椎體之間的相關(guān)性研究
　　目的:回顧性分析楔形椎體周圍椎間盤的變化。
　　方法:對(duì)我院自2003年1月至2012年9月收治的高位腰椎間盤突出病人的影像資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性28例，女性19例，平均年齡41.2±5.6歲。征集同齡健康志愿者進(jìn)行對(duì)比。收集并分析兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、外傷史、基礎(chǔ)疾病情況等。比

8、較兩組的高位腰椎間盤突出周圍鄰近椎體的楔形率。
　　結(jié)果:研究組與對(duì)照組在年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病情況等方面均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組年齡分別為41.2±5.6歲和42.1±0.6歲，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組在鄰近椎體壓縮率上均值為5.20±1.11°，顯著大于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組中有40例存在有較早時(shí)間的外傷史。
　　結(jié)論:高位腰椎間盤突出的病人其鄰近椎體的楔形壓縮率顯著高于正常人。不能排除外傷因素是

9、造成椎間盤損害的原因，但也不能排除楔形椎造成的生物力學(xué)改變是造成椎間盤損傷的原因之一。
　　第三部分、治療高位腰椎間盤突出手術(shù)方式的選擇與效果評(píng)價(jià)
　　目的:探討不同手術(shù)方式對(duì)高位腰椎間盤突出的治療效果的評(píng)價(jià)方法:對(duì)我院自2003年1月至2012年9月就診的高位腰椎間盤突出病人的影像資料及臨床效果進(jìn)行回顧性分析。其中男28例，女19例，平均年齡41.2±5.6歲。其中13例采用側(cè)前路手術(shù)治療，20例采用經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)

10、治療，14例采用單純椎間孔減壓髓核摘除術(shù)治療。收集并分析三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、外傷史、基礎(chǔ)疾病情況、腰椎不穩(wěn)評(píng)價(jià)、遠(yuǎn)期融合率等。比較兩組患者的術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分。所有患者均未進(jìn)行內(nèi)固定物移除。
　　結(jié)果:47例患者術(shù)后獲12-50個(gè)月（平均25.6±5.4個(gè)月）隨訪。三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、住院時(shí)間等臨床基本特征比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。側(cè)前路手術(shù)組與后路手術(shù)組圍手術(shù)期時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但后路手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯低

11、于側(cè)前路手術(shù)組，其中側(cè)前路手術(shù)組為175±22min分鐘，后路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)為133±18分鐘，后路單純椎間盤摘除術(shù)組為84±31 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。出血量亦有差異(P＜0.05），側(cè)前路手術(shù)組為853±209ml，后路經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)為334±127ml，后路單純椎間盤摘除術(shù)組為121±24ml。術(shù)后隨訪，所有植骨均融合。手術(shù)并發(fā)癥上，側(cè)前路手術(shù)組術(shù)后傷口愈合不良一例，術(shù)后5天傷口見紅腫，給予抗

12、生素治療后好轉(zhuǎn)。一例因術(shù)中牽拉L3神經(jīng)根，出現(xiàn)術(shù)后相應(yīng)皮膚感覺區(qū)域麻木，隨訪至術(shù)后3個(gè)月時(shí)消失。后路單純椎間盤摘除術(shù)組術(shù)中下關(guān)節(jié)突骨折一例，將其取出后未采用內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪患者訴腰痛不緩解，至術(shù)后14個(gè)月腰痛仍然存在，最終采用內(nèi)固定融合術(shù)。后路經(jīng)椎間孔入路減壓內(nèi)固定術(shù)組有一例患者術(shù)后出現(xiàn)L3神經(jīng)感覺區(qū)域疼痛，皮膚感覺減退，股四頭肌肌力下降，行翻修手術(shù)后疼痛癥狀緩解，至術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)已恢復(fù)正常。經(jīng)VAS評(píng)分，側(cè)前路手術(shù)組，后路經(jīng)椎間