我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模擬與政策干預(yù)研究.pdf

1、據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截至2007年底，我國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)數(shù)量已經(jīng)達(dá)到39876個(gè)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的RHDS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)已經(jīng)初步建立。但我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平不高，農(nóng)村人群就醫(yī)流向趨高的問(wèn)題一直備受關(guān)注，衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)城鄉(xiāng)失衡不僅加快了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，同時(shí)也扭曲了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)行為，使農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)功能難以發(fā)揮。因此需要對(duì)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為不合理的形成機(jī)制進(jìn)行研究，找出影響因素，提出解決問(wèn)題的政策建議。

2、 本研究的課題來(lái)源為國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“基于人群健康的醫(yī)學(xué)服務(wù)管理研究”(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：70333002)，國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“基于Multi-Agent的新農(nóng)合福利性建模與實(shí)施策略研究”(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：70873130)和上海市學(xué)科帶頭人基金項(xiàng)目“二級(jí)結(jié)構(gòu)下醫(yī)療衛(wèi)生復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)建模及其行為研究”(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：07XD14040)。 本研究借鑒農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(RHDS)結(jié)構(gòu)，聚焦我國(guó)農(nóng)村群就醫(yī)流向不合理、系統(tǒng)

3、功能低效、政府投入量不足及人群健康水平不高等焦點(diǎn)問(wèn)題，依據(jù)衛(wèi)生政策與管理、復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)等理論，綜合采用衛(wèi)生服務(wù)研究、統(tǒng)計(jì)分析、復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論及系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)(SD)建模等方法，以農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為為研究對(duì)象，遵循“循證政策”研究的指導(dǎo)思想，提出人群就醫(yī)流向不僅取決于衛(wèi)生資源導(dǎo)向，而且與系統(tǒng)內(nèi)部主體行為密切相關(guān)。在對(duì)我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)行為進(jìn)行描述性研究基礎(chǔ)上，構(gòu)建我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型，進(jìn)行復(fù)雜行為模擬研究和政策干預(yù)實(shí)驗(yàn)，揭示和討論我

4、國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為規(guī)律，獲得其政策解決方案，提出相關(guān)政策建議。 研究資料來(lái)源包括課題組前期調(diào)研資料、1998年和2003年兩次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告、2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果、2000-2008年國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒與公報(bào)資料、2000-2008年《中華醫(yī)院管理》、《衛(wèi)生研究》、《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》、《中國(guó)衛(wèi)生資源》、《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》、《國(guó)外醫(yī)學(xué)》、《解放軍醫(yī)院管理雜志》及《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》等10余種雜志相關(guān)

5、資料以及國(guó)家有關(guān)RHDS的文件資料等。 研究方法：本研究在對(duì)我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)現(xiàn)況進(jìn)行定性研究基礎(chǔ)上，系統(tǒng)診斷RHDS存在的有關(guān)人群就醫(yī)行為的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題；應(yīng)用CAS理論扣系統(tǒng)分析方法構(gòu)建了我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概念模型；運(yùn)用主體分析、系統(tǒng)回路分析構(gòu)建了我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為邏輯模型；在SD模型體系基礎(chǔ)上引入主體行為變量，構(gòu)建我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型；將模型分別在Vensim和SWARM軟件平臺(tái)上進(jìn)行行為模擬和政策干預(yù)實(shí)驗(yàn)，

6、找出干預(yù)政策的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議。 主要研究結(jié)果： 定性邏輯分析結(jié)果：農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型的內(nèi)部主體由政府、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村人群三類(lèi)主體組成。各行為主體按照良好的系統(tǒng)規(guī)制形成統(tǒng)一體，共同促進(jìn)農(nóng)村人群健康水平的提高。通過(guò)概念模型的建立，將現(xiàn)實(shí)中的RHDS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)按主體就醫(yī)行為關(guān)聯(lián)進(jìn)行了抽象與簡(jiǎn)化，有利于對(duì)整個(gè)RHDS進(jìn)行系統(tǒng)思考，對(duì)進(jìn)一步研究農(nóng)村人群就醫(yī)行為的特征改變奠定

7、了基礎(chǔ)。根據(jù)邏輯模型，需方主體(農(nóng)村人群)是模型核心，推動(dòng)系統(tǒng)不斷發(fā)展變化并受供方主體、政府和外部環(huán)境因素的交互影響；供方主要受政府調(diào)控作用影響，構(gòu)成系統(tǒng)的外圍；政府通過(guò)政策和價(jià)格的杠桿作用來(lái)影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給和利用，并最終反饋為農(nóng)村人群健康水平。通過(guò)適當(dāng)?shù)恼吒深A(yù)，可以實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生資源配置和農(nóng)村人群就醫(yī)流向的優(yōu)化，提高農(nóng)村人群將康水平。 現(xiàn)況分析結(jié)果：目前我國(guó)RHDS存在著農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求日益增大、農(nóng)村人群不合理就醫(yī)行為沒(méi)

8、有得到根本扭轉(zhuǎn)、衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)差距導(dǎo)致就醫(yī)趨高等突出的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。2003年以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用具有合理引導(dǎo)作用，在一定程度上抑制了農(nóng)村人群就醫(yī)趨高性。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量萎縮明顯，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致農(nóng)村人群的就醫(yī)水平受到制約，且與貧困程度呈正相關(guān)，衛(wèi)生服務(wù)潛在需求不斷增大，增量衛(wèi)生服務(wù)更多的流向縣及縣以上醫(yī)院。人群就醫(yī)行為影響因素分析表明，農(nóng)村人群就醫(yī)選擇的差異行為受疾病特征影響明顯，農(nóng)村衛(wèi)生服

9、務(wù)利用中的兩極化趨勢(shì)明顯，且時(shí)間可及性代表農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性的主要部分。 行為模型分析結(jié)果：在對(duì)RHDS現(xiàn)實(shí)情況的充分分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型結(jié)構(gòu)方面的假設(shè)，把我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型劃分為門(mén)診就醫(yī)子系統(tǒng)和住院就醫(yī)子系統(tǒng)；確定模型的觀(guān)測(cè)指標(biāo)為農(nóng)村人群的衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化率和各級(jí)別衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比率，并將RHDS衛(wèi)生服務(wù)利用情況和資源結(jié)構(gòu)變化情況作為輔助觀(guān)測(cè)指標(biāo)，并根據(jù)文獻(xiàn)歸納和專(zhuān)家咨詢(xún)，篩選政策干預(yù)指標(biāo)。在此

10、基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為概念模型和邏輯模型建立CAS行為模型，確定模型主要變量和與函數(shù)關(guān)系。 模擬與干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：模擬結(jié)果顯示，在現(xiàn)有系統(tǒng)缺乏有效運(yùn)行規(guī)制的前提下，門(mén)診病人和住院病人選擇縣級(jí)醫(yī)院的比例始終維持在較高水平，對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療資源的利用相對(duì)不足并趨于萎縮；住院病人就醫(yī)選擇模擬結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定；縣級(jí)醫(yī)院與衛(wèi)生院的資源差距不斷拉大。政策干預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，農(nóng)村人群就醫(yī)行為可以籍由價(jià)格控制、投入規(guī)模等指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，且組合政策效

11、果更為明顯；門(mén)診病人自我治療的價(jià)格彈性較大，住院病人自我治療的價(jià)格彈性較小，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的高彈性與住院價(jià)格的低彈性提示政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制重點(diǎn)應(yīng)在住院價(jià)格上，對(duì)于門(mén)診常見(jiàn)病的治療應(yīng)當(dāng)實(shí)行價(jià)格放開(kāi)，鼓勵(lì)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的合理流動(dòng)與配置，促進(jìn)RHDS系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的重塑。 優(yōu)化農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為的政策建議：在宏觀(guān)HDS呈現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的“漏斗”型分布、農(nóng)村衛(wèi)生資源的差異性覆蓋和“倒三角”結(jié)構(gòu)的前提下，農(nóng)村人群就醫(yī)

12、現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為基本醫(yī)療服務(wù)利用不足，趨高就醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用水平．因此，政府只有加大農(nóng)村衛(wèi)生投入，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，改善RHDS補(bǔ)償機(jī)制，抑制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的趨利行為，并結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制和政府調(diào)控，優(yōu)化農(nóng)村人群的就醫(yī)流向，才能使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)發(fā)揮其應(yīng)有作用。 本研究聚焦我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)流向不合理、人群健康水平不高、政府投入量不足及RHDS資源結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題，從供給和需求兩個(gè)方面著手，以系統(tǒng)內(nèi)部主體行為

13、特征為重點(diǎn)，對(duì)我國(guó)農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為進(jìn)行了較為全面的、系統(tǒng)的理論研究，結(jié)合復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)建模方法和系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型體系，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、主體行為、外部環(huán)境等的模擬研究，獲得農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為特征，實(shí)現(xiàn)RHDS領(lǐng)域的人群就醫(yī)行為模擬，為農(nóng)村衛(wèi)生政策研究提供了量化分析模擬工具。 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)(RHDS)是一個(gè)極其復(fù)雜的系統(tǒng)，受許多因素的影響，如經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境等。農(nóng)村人群就醫(yī)行為是RHDS內(nèi)部主體相互影響、相互關(guān)聯(lián)、共同演化的

14、結(jié)果，是RHDS系統(tǒng)特征的重要組成部分。本研究是復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論和系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)理論在農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域的一次嘗試，由于RHDS具有動(dòng)態(tài)復(fù)雜反饋系統(tǒng)的特點(diǎn)，加上人群行為的影響因素多，相互之間關(guān)系復(fù)雜，構(gòu)建農(nóng)村人群就醫(yī)選擇行為模型，涉及大量數(shù)據(jù)，運(yùn)算大量方程，工作量巨大。目前實(shí)現(xiàn)的行為模擬和政策干預(yù)只是在RHDS主要結(jié)構(gòu)和邏輯關(guān)系建立的基礎(chǔ)上完成的，模型有待于進(jìn)一步細(xì)化，邏輯關(guān)系和函數(shù)關(guān)系有待于不斷修補(bǔ)，人群主體的行為特征有待于進(jìn)一步完善。下一步需