大面積腦梗死的臨床特點、短期預(yù)后及影響去骨瓣減壓術(shù)治療效果的因素探討.pdf

1、目的：
　　 大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中。大面積腦梗死占所有腦卒中病人的1％-10％，每年的發(fā)病率大約是10-20/100000，與其它類型的腦梗死患者相比，大面積腦梗死患者往往沒有腦卒中的病史，而且女性比男性容易發(fā)生。更重要的一點是大面積腦梗死患者往往都比較年輕，而且其死亡率、致殘率均較高。有文獻報導(dǎo)單純內(nèi)科保守治療其死亡率可高達80％[1]。目前內(nèi)科主要的治療方式有抗凝，溶栓，脫水，

2、降纖，抗氧自由基，抗興奮性氨基酸及減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等，但是其臨床效果存在爭論[2]。外科治療主要有去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓可以降低大面積的腦梗死的死亡率已經(jīng)得到大多數(shù)人的認可。但是仍然有一下問題有待進一步的研究。1、去骨瓣減壓術(shù)是否在促進神經(jīng)功能恢復(fù)方面優(yōu)于內(nèi)科治療;2、哪些臨床特征或者影像學(xué)特點可以早期預(yù)測惡性的臨床演變過程;3、手術(shù)時機的選擇是否對病人的預(yù)后有影響及最佳手術(shù)時機的把握;4、年齡是不是一個手術(shù)的禁忌癥;5、影響

3、去骨瓣減壓術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的因素有哪些。我們通過研究大面積腦梗死患者的臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、輔助檢查和臨床療效，探討預(yù)測惡性臨床演變過程的臨床指標;分析接受內(nèi)外科治療患者短期預(yù)后的差異及哪些因素影響去骨瓣減壓術(shù)的治療效果。
　　 資料與方法：
　　 第一部分、大面積腦梗死患者臨床特點的初步分析
　　 1、回顧性分析了2005年5月-2011年8月間南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)的31例大面積腦梗死患者的臨

4、床表現(xiàn)、輔助檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后的特點。
　　 2、臨床資料男15例，女16例，年齡35歲—82歲，平均年齡為60.7±8.6歲，其中高血壓28例、糖尿病11例、高脂血癥26例、冠心病14例、風(fēng)濕性心臟病3例。31例患者均為急性起病，靜息狀態(tài)發(fā)病27例（占87.1％）;活動狀態(tài)下發(fā)病4例（占12.9％）;首發(fā)癥狀為突發(fā)意識障礙者28例（占90.3％）;肢體無力16例（占51.6％）;言語不清17例（占54.8％）;頭痛5例（占

5、16.1％）;視物不清3例（占9.7％）。大部分患者都是在起病后48-72時候出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)（占93.5％），出現(xiàn)凝視麻痹者29例（占93.5％）。
　　 3、實驗室檢查白細胞數(shù)目大于10×109者18例（占58.1％），起病后12小時收縮壓大于180mmHg者25例（占80.6％）。
　　 4、影像學(xué)資料累及兩支或兩支以上血管者23例（占74.2％），所有患者的梗塞面積都在200cm3以上。
　　 5、治療方法其

6、中有12例患者接受了去骨瓣減壓手術(shù)，其余19例患者接受內(nèi)科保守治療。接受手術(shù)的患者死亡7例，內(nèi)科保守治療的患者死亡16例。
　　 第二部分內(nèi)外科治療大面積腦梗死患者的療效初步分析
　　 1、回顧性分析了從2005年5月-2010年12月，在南方醫(yī)院接受內(nèi)科保守治療與接受標準去骨瓣減壓術(shù)的大面積腦梗死患者共56例，包括手術(shù)組26例和內(nèi)科組30例。
　　 2、臨床資料外科手術(shù)組中男12例，女14例，平均年齡為57.3

7、1±11.74歲，內(nèi)科保守治療組中男14例，女16例，平均年齡為62.30±11.78歲。
　　 3、影像學(xué)檢查
　　 入院時均行頭顱CT或MRI檢查證實為大面積腦梗死，其中外科組中大腦中動脈供血區(qū)梗死者18例，大腦前+大腦中動脈供血區(qū)梗死者7例，大腦后+大腦中動脈供血區(qū)梗死1例，梗死位于右側(cè)大腦半球者18例，左側(cè)8例。內(nèi)科治療組中，大腦中動脈供血區(qū)梗死者21例，大腦前+大腦中動脈供血區(qū)梗死者9例，病變位于左側(cè)大腦半球者

8、13例，右側(cè)17例。
　　 4、治療方法26例患者接受手術(shù)治療，死亡9例，其中12例發(fā)生的腦疝的患者為內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)入外科治療，死亡7例。內(nèi)科的治療方法主要有脫水、抗炎、制酸、抗氧自由基、神經(jīng)營養(yǎng)及亞低溫等。30例接受內(nèi)科治療，死亡16例。
　　 5、病人的評估
　　 記錄病人隨訪時（起病后9個月）的mRS評分，以明確患者的治療效果，并將患者的治療效果分為3個級別，mRS6分為死亡，mRS4-5分為預(yù)后差，mRS0

9、-3分為預(yù)后良好。
　　 6、統(tǒng)計分析
　　 檢查數(shù)據(jù)收集完畢后，經(jīng)核查無誤，輸入數(shù)據(jù)庫，用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用均值±標準差表示，根據(jù)方差齊性情況選擇t檢驗或t’檢驗，腦萎縮程度≧19mm與小于19mm患者預(yù)后的比較采用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ICD與年齡之間采用線性回歸分析。
　　 第三部分去骨瓣減壓治療大面積腦梗死療效及影響手術(shù)效果因素的初步分析
　　 1、

10、回顧性分析了從2005年5月-2010年12月，在南方醫(yī)院神經(jīng)外科接受去骨瓣減壓術(shù)的惡性大腦中動脈腦梗死患者共26例，其中出現(xiàn)腦疝12例，死亡7例，未出現(xiàn)腦疝14例，死亡2例。
　　 2、臨床資料男12例，女14例，年齡范圍為35-75歲，平均年齡為57.31±11.74歲。其中為大腦中動脈供血區(qū)梗死者18例，大腦前+大腦中動脈供血區(qū)梗死者7例，大腦后+大腦中動脈供血區(qū)梗死1例，右側(cè)惡性大腦中動脈腦梗死者18例，左側(cè)8例。

11、>　　 3、分組方法以60歲為界分析60歲以上(包含60)與60歲以下的患者死亡例數(shù)及總體預(yù)后差異。同時還分別以是否出現(xiàn)腦疝、和梗死面積的大小來分組，分析這些因素對手術(shù)的影響。
　　 4、影像學(xué)表現(xiàn)（見第二部分）
　　 5、治療方法氣管插管全麻后，采用額顳頂部大問號型切口，骨瓣直徑至少為12cm。前方靠近正中矢狀線，后方達頂結(jié)節(jié)，向下達顱中窩底部，必要時行內(nèi)減壓術(shù)，切除腦梗死后的壞死組織，再行硬腦膜擴大成型術(shù)。

12、　　 6、患者的評估分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后的中線移位情況、術(shù)前GCS評分及術(shù)后1周的GCS評分，同時記錄患者隨訪過程中的（術(shù)后9個月）mRS評分，以明確患者的治療效果，并將患者的治療效果分為3個級別，mRS6分為死亡，mRS4-5分為預(yù)后差，mRS0-3分為預(yù)后良好。
　　 7、統(tǒng)計分析檢查數(shù)據(jù)收集完畢后，經(jīng)核查無誤，輸入數(shù)據(jù)庫，用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用均值±標準差表示，根據(jù)方差齊性情況選擇t檢驗或t’檢驗，

13、在年齡大于等于60歲與年齡小于60歲兩組患者總體預(yù)后的比較、腦疝前與腦疝后手術(shù)的兩組患者總體預(yù)后的比較及梗死體積大于等于250cm3與小于250cm3等三組患者預(yù)后的比較都選擇非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1、腦血栓形成是大面積腦梗死的主要病因，有26例(83.8％)。31例腦疝患者均為急性起病，靜息狀態(tài)發(fā)病27例(87.1％)。
　　 2、首發(fā)癥狀為突發(fā)意識障礙者28例(

14、90.3％)，出現(xiàn)凝視麻痹者25例(80.6％)。
　　 3、白細胞數(shù)目大于10×109者18例(58.1％)，起病后12小時收縮壓大于180mmHg者25例(80.6％)。
　　 4、累及兩支或兩支以上血管者23例(74.2％);大部分患者都是在起病后48-72時候出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)(93.5％);出現(xiàn)腦疝后進行手術(shù)的患者其死亡率為58.3％;所有患者的梗塞面積都在200cm3以上。
　　 5、經(jīng)過去骨瓣減壓治療后大

15、部分患者術(shù)后格拉斯哥昏迷評分(GlasgowComeScale，GCS)評分較術(shù)前明顯改善(t=2.249，P=0.034)。
　　 6、在年齡小于60歲和年齡大于等于60歲的兩組患者中其總體預(yù)后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.038，P=0.846），腦疝之前手術(shù)與腦疝之后手術(shù)的患者相比兩組患者總體預(yù)后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.741，P=0.005)，梗死體積大于等于250cm3與小于250cm3的患者相比，兩組患者總體預(yù)

16、后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.880，P=0.009)。
　　 7、內(nèi)外科組的死亡例數(shù)分別為16例與9例，但兩組之間預(yù)后的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.975，P=0.085)。當梗死面積大于200cm3時，外科組患者的預(yù)后優(yōu)于內(nèi)科組(x2=6.474，P=0.011)。腦萎縮程度≥19mm與＜19mm的患者比較，前者的死亡率高，總體預(yù)后差(x2=5.430，P=0.020)。手術(shù)組患者中出現(xiàn)腦疝與未出現(xiàn)腦疝者相比，前者的死亡

17、率高，總體預(yù)后較差(x2=7.741，P=0.005)。
　　 7、當梗死灶不連續(xù)、梗死灶的形狀不是類橢圓型及累及的層數(shù)較多時，傳統(tǒng)測量方法測量的面積值誤差較大。
　　 結(jié)論：
　　 (1)以意識障礙起病，起病后意識狀況進行性變差，出現(xiàn)凝視麻痹，且梗塞面積在200cm3以上的患者一般都會形成惡性的腦腫脹，最終形成腦疝。
　　 (2)腦疝的形成時間一般在起病后48-72h。在出現(xiàn)腦疝之前接受去骨瓣減壓手術(shù)能