開顱去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、研究背景 大腦中動(dòng)脈(middlecerebralartery,MCA)是頸內(nèi)動(dòng)脈(internalcarotidartery,ICA)終末支，與大腦前動(dòng)脈(anteriorcerebralartery,ACA)、大腦后動(dòng)脈(posteriorcerebralartery,PCA)和腦膜動(dòng)脈間存在廣泛的側(cè)支循環(huán)聯(lián)系。MCA起始部或ICA遠(yuǎn)端閉塞，如果短期內(nèi)未能建立有效的側(cè)支循環(huán)代償，則會(huì)引起MCA供血區(qū)的完全性缺血，造成大腦半球

2、大面積腦梗死。這一類型腦梗死患者病情進(jìn)展迅速，起病后2-5天即達(dá)高峰，出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀，起病后5-7天的病死率接近80％，幸存患者多數(shù)后遺嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。因其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，臨床上被稱為“惡性大腦中動(dòng)脈梗死”(malignantmiddlecerebralarteryinfarction，mMCAI)。 嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)高壓是mMCAI治療中的難點(diǎn)。內(nèi)科保守治療如高滲藥物、過度通氣、大劑量巴比妥類藥物、亞低溫等均無顯

3、著療效。溶栓治療可通過使患者血管再通而改善病情，但治療有效時(shí)間窗僅為起病后3-6小時(shí)，且有繼發(fā)性出血、再灌注損傷、血管再通誘發(fā)腦水腫加重等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。開顱去骨瓣減壓術(shù)開放顱腔，持續(xù)降低患者顱內(nèi)壓并緩解腦水腫對(duì)周邊組織的壓迫效應(yīng)。臨床和實(shí)驗(yàn)研究都證實(shí)開顱手術(shù)治療mMCAI有效。但手術(shù)治療的應(yīng)用仍存在眾多爭論，手術(shù)時(shí)機(jī)問題是其中之一。以往觀點(diǎn)認(rèn)為開顱手術(shù)只是作為搶救患者生命的最終手段，只有在mMCAI患者出現(xiàn)危及生命的腦疝，積極內(nèi)

4、科治療無效的情況下才應(yīng)考慮選擇手術(shù)治療。近年來mMCAI的早期診斷率提高，使mMCAI患者在起病早期即接受手術(shù)治療成為可能，而且有臨床觀察提示，在起病后早期、顱內(nèi)高壓癥狀不嚴(yán)重的情況下接受手術(shù)治療的患者，手術(shù)療效優(yōu)于起病后較晚期、顱內(nèi)高壓癥狀嚴(yán)重的患者。幾項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也支持這一觀點(diǎn)。但臨床研究受到病例數(shù)、病例選擇等方面的影響，實(shí)驗(yàn)研究則因?qū)κ中g(shù)療效的評(píng)估時(shí)間過短，其結(jié)果受到卒中后腦水腫的影響。開顱手術(shù)中應(yīng)去除何種尺徑的骨瓣目前也沒有統(tǒng)

5、一標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)開顱手術(shù)中去除骨瓣的尺徑過小會(huì)影響手術(shù)療效。目前尚未見比較術(shù)中去除不同大小骨瓣療效的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道。術(shù)后患者的神經(jīng)功能康復(fù)也是備受關(guān)注的問題之一。臨床和實(shí)驗(yàn)研究都證實(shí)早期手術(shù)治療的患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)也較好。卒中后的神經(jīng)功能康復(fù)，早期與腦水腫消退有關(guān)，后期則與梗塞灶周邊組織的神經(jīng)可塑性密切相關(guān)。目前尚無研究報(bào)告早期去骨瓣減壓后神經(jīng)功能恢復(fù)較好是否與神經(jīng)可塑性改善有關(guān)。 研究目的 1、觀察比較大鼠實(shí)驗(yàn)性MC

6、AO后不同時(shí)點(diǎn)開顱去骨瓣減壓的病死率、術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分和梗塞灶體積，評(píng)估MCAO后不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)的療效。 2、觀察比較術(shù)中去除不同大小骨瓣的病死率、術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分和梗塞灶體積，評(píng)估術(shù)中去除不同大小骨瓣的療效。 3、測(cè)定比較不同時(shí)點(diǎn)開顱去骨瓣減壓后梗塞灶周邊腦組織內(nèi)神經(jīng)可塑性蛋白MAP2和SYN的表達(dá)量，探討神經(jīng)可塑性是否與不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的差異相關(guān)。 研究方法 血壓＞180mmHg，無自發(fā)性

7、卒中癥狀的易卒中型腎血管性高血壓大鼠(strokepronerenovascularhypertensiverats,RHRSP)248只，線拴法復(fù)制左側(cè)MCA梗塞(middlecerebralarteryocclusion，MCAO)模型。MCAO模型復(fù)制成功后，248只大鼠隨機(jī)分為5組：假手術(shù)對(duì)照組、1小時(shí)手術(shù)組、4小時(shí)手術(shù)組、12小時(shí)手術(shù)組和24小時(shí)手術(shù)組。假手術(shù)對(duì)照組大鼠40只，各手術(shù)組大鼠52只，其中26只為大骨瓣亞組，26只

8、為小骨瓣亞組。所有大鼠做左顳側(cè)縱行切口，暴露顱骨。假手術(shù)對(duì)照組不開顱，直接縫合切口。1、4、12和24小時(shí)手術(shù)組大鼠分別于MCAO后1、4、12和24小時(shí)行開顱去骨瓣減壓術(shù)，各大骨瓣亞組大鼠術(shù)中去除長軸1cm，短軸0.5cm的橢圓形骨瓣，小骨瓣亞組去除直徑0.5cm的圓形骨瓣。術(shù)后紀(jì)錄各組大鼠病死率，觀察死亡大鼠的開顱相關(guān)性出血發(fā)生情況。MCAO后第1、2、4、8周為手術(shù)療效觀察時(shí)間點(diǎn)。MCAO后第1周對(duì)所有大鼠進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，評(píng)分完

9、成后根據(jù)各組剩余存活大鼠的數(shù)量，分別于每組中隨機(jī)選擇10-11只大鼠進(jìn)行病理取材，另隨機(jī)選擇5-6只大鼠進(jìn)行westernblotting取材，取材時(shí)觀察有無開顱相關(guān)性出血。MCAO后第2、4、8周各組分別隨機(jī)選擇同等數(shù)量大鼠進(jìn)行病理和westemblotting取材，取材前對(duì)選出的大鼠進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。病理取材用大鼠4％多聚甲醛心臟灌注，連續(xù)冠狀石蠟切片，HE染色計(jì)算腦梗死體積，免疫組織化學(xué)法測(cè)定梗塞灶周邊組織內(nèi)的微管相關(guān)蛋白2(mi

10、crotubule-associatedprotein2，MAP2)和突觸囊泡蛋白(synaptophysin，SYN)的表達(dá)量。Westernblotting取材用大鼠生理鹽水心腔灌注，快速斷頭取腦，組織勻漿，western-blotting定量檢測(cè)腦梗塞灶周邊組織內(nèi)MAP2和SYN的蛋白表達(dá)量。大鼠病死率、神經(jīng)功能評(píng)分、梗塞灶面積、MAP2和SYN表達(dá)量等全部數(shù)據(jù)均使用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

11、 結(jié)果 1、各組大鼠死亡均見于MCAO后28-72小時(shí)。1、4、12、24小時(shí)手術(shù)組和假手術(shù)對(duì)照組的病死率分別為13.5％、13.5％、17.3％、28.8％和52.5％，各手術(shù)組與對(duì)照組比較均有顯著性差異(P＜0.05)。各手術(shù)組間差異無顯著性意義(P＞0.05)。2、1、4、12小時(shí)手術(shù)組，MCAO后第1、2、4、8周的神經(jīng)功能評(píng)分均優(yōu)于假手術(shù)對(duì)照組；24小時(shí)手術(shù)組MCAO后第1、2周的神經(jīng)功能評(píng)分與對(duì)照組比較無顯著性差異

12、(P＞0.05)，第4、8周與對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.05)，與其他3個(gè)手術(shù)組比較則無顯著性差異(P＞0.05)。，各手術(shù)組的梗塞灶體積于MCAO后第1、2、4、8周均小于假手術(shù)對(duì)照組(P＜0.05)，其中1、4、12小時(shí)手術(shù)組梗塞灶體積分別小于24小時(shí)手術(shù)組(P＜0.05)。 3、1、4小時(shí)手術(shù)組的大小骨瓣亞組，大鼠病死率、MCAO后1、2、4、8周的神經(jīng)功能評(píng)分和梗塞灶體積均無顯著性差異(P＞0.05)。12、24小

13、時(shí)手術(shù)組的大小骨瓣亞組，大鼠病死率無顯著性差異(P＞0.05)，MCAO后第1、2周的神經(jīng)功能評(píng)分和梗塞灶體積大骨瓣亞組優(yōu)于小骨瓣亞組(P＜0.05)。MCAO后第4、8周兩手術(shù)組的亞組間神經(jīng)功能評(píng)分比較無顯著差異(P＞0.05)，但24小時(shí)手術(shù)組的兩亞組間的梗塞灶體積差異持續(xù)至MCAO后第4、8周(P＜0.05)。手術(shù)組大鼠中，5.3％(11/208)發(fā)生開顱相關(guān)性出血，其中大、小骨瓣亞組的發(fā)生率分別為1.0％(1/104)和9.6％

14、(10/104)，差異有顯著性意義(P＜0.05)。4、MCAO后各手術(shù)組大鼠的梗塞灶周邊腦組織內(nèi)的MAP2、SYN的表達(dá)量均增高，表達(dá)高峰持續(xù)至MCAO后第2周，MCAO后第4、8周表達(dá)量逐漸下降。1、4、12、24小時(shí)手術(shù)組MCAO后各周的MAP2、SYN表達(dá)量比較均無顯著差異(P＞0.05)。 結(jié)論 1、MCAO后24小時(shí)內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)開顱手術(shù)均可降低實(shí)驗(yàn)性MCAO大鼠的病死率，表明去骨瓣減壓是搶救惡性大腦中動(dòng)脈梗死