改良腋靜脈盲穿法的研究.pdf

1、目的:
　　腋靜脈盲穿法——體表解剖標(biāo)志法因其不需要特殊設(shè)備、不用暴露X線以及無需造影劑等優(yōu)點(diǎn)，受到電生理醫(yī)生推崇。本研究旨在通過左側(cè)腋靜脈CTA(computed tomography angiography, CTA)三維重建方法研究左側(cè)腋靜脈解剖位置以探索新的腋靜脈盲穿方法。
　　方法:
　　1.腋靜脈CTA
　　選擇2012年9月至2012年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科因病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sic

2、k sinus syndrome，SSS)、房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB)、惡性心律失常、心衰(heart failure，HF)行人工心臟起搏器（pacemaker，PM）植入術(shù)（包括單腔起搏器、雙腔起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）及心臟再同步化治療(cardiacresynchronization therapy

3、, CRT)）患者共38例。其中男性26例，女性12例?；颊叱恃雠P位，雙上肢自然下垂并收攏于身體兩側(cè)，采用日本東芝公司AquilionOne320排容積CT進(jìn)行左側(cè)腋動(dòng)、靜脈同步成像檢查，對(duì)比劑均采用碘海醇（含碘350 mg/ml）。運(yùn)用美國(guó)GE ADW4.5后處理工作站完成腋靜脈CTA三維重建，測(cè)量腋靜脈穿刺相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)。
　　2.改良腋靜脈穿刺法的應(yīng)用
　　本研究通過左側(cè)腋靜脈CTA三維重建方法研究左側(cè)腋靜脈解剖位置并

4、結(jié)合既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道的腋靜脈盲穿方法，得出一種新的改良腋靜脈穿刺方法。在2013年2月至12月期間，因各種原因在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院并需行起搏器或ICD植入患者285人，運(yùn)用改良腋靜脈穿刺法作為電極導(dǎo)線植入途徑。改良腋靜脈穿刺方法有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)有:首次成功率、二次成功率、總穿刺成功率。所有患者至少隨訪1年。改良腋靜脈穿刺方法并發(fā)癥包括:氣胸、血?dú)庑?、誤穿動(dòng)脈、毗鄰神經(jīng)損傷、穿刺相關(guān)血腫、囊袋感染和鎖骨下擠壓綜合征。
　

5、　結(jié)果:
　　1.腋靜脈CTA
　　38例成功行腋靜脈CTA患者，其中男性26例(68％)，女性12例(32％)。平均年齡為69±1歲;平均BMI為23.5±3.3 kg/m2。38例成功行腋靜脈造影術(shù)患者均無并發(fā)癥發(fā)生。鎖骨與水平線角度平均為26.3±8.7°，男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。鎖骨與腋靜脈角度平均為53.8±9.8°，男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。腋靜脈與水平線角度平均為11.4-43.6°，

6、男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。夾角α、β、γ與BMI有無相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)。第1肋骨與鎖骨下緣交匯的中點(diǎn)(cr1)至鎖骨胸骨端距離(dcr1)平均為34.9±5.4mm。95％參考范圍為24.3-45.5mm。男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。第1肋骨與鎖骨下緣交匯的中點(diǎn)(cr1)至鎖骨胸骨端距離(dcr1)與鎖骨長(zhǎng)度的比值平均為0.27±0.03，95％參考范圍為0.211-0.329。男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.

7、05)。腋靜脈與鎖骨下緣交匯的中點(diǎn)(cav)至鎖骨胸骨端距離(dcav)平均為42.0±6.2mm。95％參考范圍為29.8-54.2mm。男女比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。腋靜脈與鎖骨下緣交匯的中點(diǎn)(cav)至鎖骨胸骨端距離(dcav)與鎖骨長(zhǎng)度的比值平均為0.32±0.03，95％參考范圍為0.261-0.379。男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。第1肋骨與鎖骨下緣交匯的中點(diǎn)(cr1)處矢狀面上鎖骨與第1肋間隙距離(DCR1

8、)平均為10.9±3.7mm，95％參考范圍為3.6-18.2mm。男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。腋靜脈與鎖骨下緣的交匯點(diǎn)(cav)處矢狀面上鎖骨與第1肋間隙距離(DCAV)平均為14.6±3.6mm，95％參考范圍為7.5-21.7mm。男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。鎖骨1/3點(diǎn)處矢狀面上鎖骨與第1肋間隙距離(DC)平均為15.7±3.7mm，95％參考范圍為8.4-23.0mm。男女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

9、
　　2.改良腋靜脈盲穿法定義
　　本研究通過左側(cè)腋靜脈CTA三維重建方法研究左側(cè)腋靜脈解剖位置，發(fā)現(xiàn)鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)與腋靜脈位置相對(duì)固定，并且鎖骨1/3點(diǎn)處鎖骨與第1肋間隙約1.5cm，可避免導(dǎo)線因鎖骨與第1肋間隙狹窄發(fā)生鎖骨下擠壓綜合征，鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)后方的腋靜脈可作為血管進(jìn)針點(diǎn)。結(jié)合上述腋靜脈穿刺相關(guān)解剖數(shù)據(jù)，得出一種新的改良腋靜脈盲穿方法:患者取仰臥位，雙上肢自然下垂并收攏于身體兩側(cè)。操作者觸摸患者鎖骨胸骨端和肩峰

10、端，明確鎖骨走形，確定鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)。先確定靜脈進(jìn)針點(diǎn)（A點(diǎn)）:鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)為起點(diǎn)至以外15mm;皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)(B點(diǎn)):在進(jìn)血管點(diǎn)下外側(cè)3-5cm處定皮下穿刺點(diǎn)。然后根據(jù)皮膚進(jìn)針點(diǎn)位置作起搏器囊袋皮膚切口，分離皮下組織、胸大肌至胸小肌，在B點(diǎn)處進(jìn)針，由下往上朝向A點(diǎn)方向進(jìn)針，穿刺針平行于胸壁小角度進(jìn)針，穿刺針回退少許并逐漸增大進(jìn)針角度，持續(xù)負(fù)壓進(jìn)針直到回抽靜脈血證實(shí)穿刺入腋靜脈。
　　3.改良腋靜脈盲穿法的應(yīng)用結(jié)果

11、　　在2013年2月至12月，因各種原因需行起搏器或ICD植入患者285人，運(yùn)用改良腋靜脈穿刺法作為電極導(dǎo)線植入途徑。改良腋靜脈盲穿法總穿刺912例，首次穿刺成功728例(79.8％)，二次穿刺成功162例(17.8％)，總穿刺成功907例(99.5％)，5例(0.5％)改良腋靜脈盲穿方法失敗而改用鎖骨下靜脈穿刺法成功。所有病例中，誤穿動(dòng)脈7例(0.8％)，均予局部壓迫，無需特殊處理;其他無氣胸、血?dú)庑亍⑴徤窠?jīng)損傷、穿刺相關(guān)血腫、囊袋