剔絡(luò)化瘀法治療難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的臨床研究.pdf

1、目的:
　　 黃斑水腫是機體對血-視網(wǎng)膜屏障破壞的一種非特異的病理反應(yīng)，因其損害中心視功能造成嚴重視力障礙，且無好的治療方法而備受關(guān)注。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的治療無非是藥物治療、激光治療和手術(shù)治療，但這些方法都不同程度的存在療效和視力預(yù)后不肯定、操作難度和風(fēng)險較大等問題。因此現(xiàn)有治療方法療效欠佳，尋找治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的有效方法是眼科醫(yī)生面臨的急待解決的課題之一。根據(jù)多年來的臨床經(jīng)驗結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認識，導(dǎo)

2、師馮俊主任醫(yī)師在中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論指導(dǎo)下，提出難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的主要病機為絡(luò)阻血瘀，水濕內(nèi)停，并提出了剔絡(luò)化瘀法的新概念，以剔絡(luò)化瘀法該病的治療原則。本研究主要通過對難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫病人的臨床總結(jié)，以視力、OCT、眼底彩照為主要指標，對已經(jīng)經(jīng)過眼球內(nèi)注射曲安奈德、Lucentis、Avastin、眼內(nèi)激光光凝等治療后3個月，水腫依然存在或反復(fù)加重的黃斑水腫者，觀察剔絡(luò)化瘀法治療難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃

3、斑水腫的臨床效果。進一步驗證剔絡(luò)化瘀法對難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的治療價值。
　　 方法:
　　 觀察方法為采用回顧性研究，選擇2011年5月以前治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的病例進行系統(tǒng)的歸納、總結(jié)。根據(jù)原始病例記載的用藥情況，結(jié)合患者診療治療過程中的眼底照片，造影和OCT結(jié)果，分析該病的用藥特點，總結(jié)診治該病的臨床思路，探討運用剔絡(luò)化瘀法治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的理論基礎(chǔ)，總結(jié)出治療網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的

4、方藥特點，為前瞻性臨床研究打下基礎(chǔ)。在回顧性研究的基礎(chǔ)上，進行自身前-后對照研究。
　　 獲得在2010年11月～2013年5月這段時間內(nèi)確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫已經(jīng)行玻璃體腔注射曲安奈德、玻璃體腔注射Avastin、玻璃體腔注射Lucentis、激光治療中的任何一種或幾種治療方式3個月以后，黃斑水腫依然存在者的患者30例（31眼），其中男12例，女18例;右眼17只眼，左眼14只眼;年齡42～85歲，平均60.55±1

5、0.94歲，給予中藥歸元剔絡(luò)化瘀方治療，對以上患者治療1～2個療程，3個月為1療程，1個療程結(jié)束進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、彩色眼底檢查、頻域OCT檢查。觀察剔絡(luò)化瘀法治療難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的臨床效果，通過以上研究，探討中醫(yī)藥治療治療該病的可能性。
　　 結(jié)果:
　　 1.主觀癥狀中視物變形的判定應(yīng)用Amsler表:患者把方格表放在視平線30厘米之距離，用手蓋著一只眼，另一只眼凝視方格表中心

6、白點，用鉛筆描出所有小方格的形態(tài)。
　　 輕微視物變形:描出彎曲變形的范圍＜1/3×10cm2的面積
　　 明顯視物變形:描出彎曲變形的范圍＜2/3，≥1/3×10cm2的面積
　　 嚴重視物變形:描出彎曲變形的范圍≥2/3×10cm2的面積
　　 初診時0只眼無視物變形癥狀，3只眼輕微視物變形，28只眼明顯視物變形，0只眼嚴重視物變形。
　　 治療后3月1只眼無視物變形癥狀，15只眼輕微視物變形

7、，15只眼明顯視物變形，0只眼嚴重視物變形。
　　 治療后6月5只眼無視物變形癥狀，17只眼輕微視物變形，9只眼明顯視物變形，0只眼嚴重視物變形。
　　 2.眼底檢查中出血及滲出判定
　　 完全吸收:眼底出血及滲出面積較初診時100％吸收
　　 大部分吸收:眼底出血及滲出面積較初診時減少≥50％
　　 部分吸收:眼底出血及滲出面積較初診時減少＜50％，≥25％
　　 不吸收或增多:眼底出血

8、及滲出面積較初診時減少＜25％或增多:
　　 25只眼眼底出血中，治療后3月0只眼出血完全吸收，7只眼出血大部分吸收，10只眼出血部分吸收，8只眼出血不吸收或增多。治療后6月6只眼出血完全吸收，9只眼出血大部分吸收，7只眼出血部分吸收，3只眼出血不吸收或增多。
　　 15只眼眼底滲出中，治療后3月1只眼滲出完全吸收，2只眼滲出大部分吸收，5只眼滲出部分吸收，7只眼滲出不吸收或增多。治療后6月1只眼滲出完全吸收，5只眼滲出

9、大部分吸收，8只眼滲出部分吸收，1只眼滲出不吸收或增多。
　　 3.視力及黃斑水腫恢復(fù)
　　 3.1視力的判定標準為:痊愈:視力恢復(fù)至1.0及以上;顯效:視力增加≥4行或4級;有效:視力增加＜4行或4級，≥2行或2級;無效:視力增加＜2行或2級或無變化或減退。0.1以下者為光感、手動、指數(shù)/30cm、0.02、0.04、0.06、0.08每1次為1級。
　　 末次隨訪中31眼中視力痊愈3只眼，占9.7％;顯效3只

10、眼，占9.7％;有效11只眼，占35.5％;無效14只眼，占45.2％;總有效率（痊愈率+顯效率+有效率）為54.8％。
　　 31眼中初診時視力為0.01～0.5，平均0.21±0.14，治療后3月、6月時分別為0.30±0.23;0.36±0.27。
　　 治療后3月、6月與初診相比較值分別為P＜0.01，P＜0.01，初診與治療后3月、治療后6月比較差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療后3個月、6個月視力提高。而治療后

11、3月與治療后6月相比較，t值為2.34，P＞0.05，治療后3月與治療后6月差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 3.2黃斑水腫療效的判定標準為:痊愈:黃斑厚度恢復(fù)正常。顯效:黃斑水腫厚度較初診時減少≥50％。有效:黃斑水腫厚度較初診時減少＜50％，≥25％。無效:黃斑水腫厚度較初診時減少＜25％或維持原狀或繼續(xù)加重。
　　 末次隨訪，31眼中黃斑水腫痊愈3只眼，占9.7％;顯效12只眼，占38.7％;有效7只眼，占22.6％;無效

12、9只眼，占29％;總有效率（痊愈率+顯效率+有效率）為71％。
　　 31眼中初診時CMT為256～1106μm，平均480.0±183.5μm，治療后3月、6月時分別為413.3±190.9μm;385.3±168.2μm。
　　 末次隨訪中31只患眼中22只眼末次OCT均顯示黃斑水腫減輕或消退，但是其中有8眼視力不變，表示黃斑水腫減輕和視力提高不成正比，可能和患者病程較長，病情較重有關(guān)。
　　 治療后3月、6

13、月與初診相比較P值分別為P＜0.01，P＜0.01，初診與治療后3月、治療后6月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療后3個月、6個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度下降。而治療后3月與治療后6月相比較，t值為1.74，P＞0.05，治療后3月與治療后6月差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 4.并發(fā)癥
　　 治療過程當(dāng)中未出現(xiàn)眼壓升高、白內(nèi)障、玻璃體出血、新生血管性青光眼等并發(fā)癥。
　　 結(jié)論:
　　 1.根據(jù)臨床上大量病例研究，首次

14、提出“難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫”這一新概念。
　　 2.學(xué)術(shù)思想上在學(xué)習(xí)國醫(yī)大師唐由之研究員眼底病氣血辨證理論的基礎(chǔ)上，將“久病入絡(luò)”的思想與難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫聯(lián)系起來。
　　 3.治療方法上突破以往常規(guī)的西醫(yī)及中西醫(yī)治療方法，另辟蹊徑地提出“剔絡(luò)化瘀法”的新概念，用以治療該病，并歸納出歸元剔絡(luò)化瘀方。
　　 4.剔絡(luò)化瘀法具有促進視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜出血、滲出吸收作用;也可促進難治性視

15、網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫消退吸收，至本課題隨訪結(jié)束，觀察到黃斑水腫消退吸收的患者水腫消退后不反彈;也能改善部分難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫患者的視力;較西醫(yī)的治療方法，治療過程并發(fā)癥少。
　　 5.通過本研究，初步證明，剔絡(luò)化瘀法可用于治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞引起的黃斑水腫，部分病例獲得臨床痊愈，好轉(zhuǎn)，同時尚有部分無效病例。本研究中末次隨訪中治療難治性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫效果的差異與病程、療程及病情的嚴重程度等有密切的關(guān)