冠狀動(dòng)脈臨界病變粥樣硬化易損性斑塊的血管內(nèi)超聲特征及分子機(jī)制的研究.pdf

1、背景：
　　隨著社會(huì)的發(fā)展及生活質(zhì)量的提高,冠心病(coronary heart di sease,CHD)的發(fā)病率日益增高,因此,冠心病的診斷越來(lái)越受到人們及醫(yī)生們的關(guān)注,準(zhǔn)確估測(cè)冠脈病變狹窄嚴(yán)重程度在冠心病的診斷及治療中至關(guān)重要。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)可顯示冠心病患者的冠脈管腔狹窄程度,長(zhǎng)期以來(lái),一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,這種技術(shù)只能提供管腔的二維圖像而不能顯示管

2、壁斑塊特征和血管重構(gòu)情況,而且受投照角度的限制,CAG可能低估冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度,甚至不能正確診斷病變的存在,在評(píng)價(jià)冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。隨著血管內(nèi)超聲成像(intravascularultrasound.IVUS)技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了以上缺陷,通過(guò)高頻超聲探頭插入到冠狀動(dòng)脈內(nèi),通過(guò)超聲實(shí)時(shí)顯像可充分的顯示冠狀動(dòng)脈的橫截面圖像,不僅可以顯示冠狀動(dòng)脈的管腔、血管壁組織、冠脈管腔的大小,可以更清楚的顯示冠脈血管管腔、斑塊的大小、組

3、成成分及形態(tài)情況,為冠脈病變的診斷及治療提供重要指導(dǎo)作用,因此有“活體組織學(xué)”之稱。
　　近年的研究發(fā)現(xiàn),急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)多發(fā)生于冠脈輕中度狹窄的臨界病變患者中,急性心肌梗死前近期冠脈造影顯示,65%的患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄＜50%,85%的患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄＜70%。表明動(dòng)脈粥樣硬化(arteriosclerosis,AS)是一個(gè)穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替的非線性過(guò)程,這一過(guò)程取

4、決于斑塊的穩(wěn)定性而不是斑塊的大小,穩(wěn)定斑塊可不產(chǎn)生任何癥狀或僅有勞力型心絞痛,而易損斑塊可導(dǎo)致心臟性猝死和ACS的發(fā)生。動(dòng)脈粥樣硬化(AS)易損斑塊的破裂、血栓形成是急性冠脈綜合征(ACS)的主要發(fā)病機(jī)制。
　　眾多研究表明大部分冠心病患者存在一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素,由于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素不能解釋所有的冠脈突發(fā)事件,所以越來(lái)越多的學(xué)者找尋其他的危險(xiǎn)因素,研究最多的是炎癥因素參與了冠脈突發(fā)事件的發(fā)生。到目前為止炎癥已經(jīng)是公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化(

5、AS)發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的主要因素,多種炎癥因子參與粥樣硬化斑塊的形成及進(jìn)展。炎癥因子CD36、Fractalkine及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lecithinenzyme lipoprotein A2,LP-PLA2)參與了斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,與斑塊的易損性關(guān)系密切。
　　本研究通過(guò)比較不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈臨界病變組和嚴(yán)重病變組間斑塊的IVUS特征以及炎癥因子CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平的差異,探明冠

6、脈臨界病變斑塊的易損性,為冠脈臨界病變的診斷和進(jìn)一步治療提供幫助。
　　研究目的：
　　1.探討不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈臨界病變粥樣斑塊的血管內(nèi)超聲特征。
　　2.明確血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠脈臨界病變進(jìn)行冠脈介入治療的可行性。
　　3.探明外周血CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平變化與冠脈病變程度的關(guān)系。
　　資料與方法：
　　選擇不穩(wěn)定型心絞痛患者120例,根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為:嚴(yán)

7、重病變組(管腔狹窄率＞70%)40例及臨界病變組(50%-70%)80例。兩組患者均采用美國(guó)Boston scientific公司產(chǎn)iLab型血管內(nèi)超聲儀進(jìn)行病變部位的檢查。血管內(nèi)超聲探頭為3.2F,頻率為40MHz。將0.014英寸導(dǎo)引鋼絲送至病變血管遠(yuǎn)端,常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入0.2mg硝酸甘油后,沿導(dǎo)引鋼絲插入血管內(nèi)超聲探頭導(dǎo)管,通過(guò)狹窄病變至血管遠(yuǎn)端,然后緩慢回撤探頭導(dǎo)管,標(biāo)記斑塊遠(yuǎn)端、近端圖像,檢測(cè)兩組患者冠脈斑塊的性質(zhì)、外彈力膜

8、面積(External Elastic MembraneArea,EEMA)、管腔面積(lumen corss-sectional area,LA)、斑塊面積(plaqueArea,PA)、斑塊負(fù)荷(plaque burden,PB)及血管重構(gòu)指數(shù)(remodeling index,RI)等參數(shù)指標(biāo)并指導(dǎo)冠脈介入治療。按照公式計(jì)算偏心指數(shù)(EccentricityIndex,EI)、PB和RI:EI=(Dmax-Dmin)/Dmax,P

9、B=PA/EEMAx100%。RI=病變處EEMA/參考部位近端與遠(yuǎn)端EEMA平均值。根據(jù)患者有典型的心絞痛癥狀,心電圖的變化顯示病變處于缺血靶血管(即罪犯血管),IVUS顯示斑塊負(fù)荷≥70%。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的給予行冠脈介入治療,否則給予非介入治療。無(wú)菌條件下抽取肘靜脈血5ml,血清標(biāo)本凍存于-80℃冰箱中以備應(yīng)用。采用ELISA法檢測(cè)血清中CD36、Fractalkine和LP-PLA2水平。
　　統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件

10、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析,計(jì)量資料,符合正態(tài)分布的用-x±s表示,不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney檢驗(yàn),用中位數(shù)M(5%-95%)表示,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),P值小于0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
　　結(jié)果：
　　1.兩組在年齡、性別、吸煙史、家族史及高血脂等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓病、糖尿病患病率及中性粒細(xì)胞比率臨界病變組均小于嚴(yán)重病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)
　　2.嚴(yán)重病變組的脂

11、質(zhì)斑塊數(shù)明顯小于臨界病變組(p＜0.01);鈣化性斑塊及混合性斑塊數(shù)大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　3.嚴(yán)重狹窄病變組病變部位血管的外彈力膜面積EEMA、斑塊面積PA及斑塊負(fù)荷PB明顯大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　4.根據(jù)IVUS結(jié)果顯示斑塊負(fù)荷≥70%的給予介入治療。發(fā)現(xiàn)介入組外彈力膜面積EEMA、斑塊面積PA、斑塊負(fù)荷PB、偏心指數(shù)EI和重構(gòu)指數(shù)RI均

12、大于非介入組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05～0.01)。
　　5.嚴(yán)重病變組血清中CD36的水平大于臨界病變組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);嚴(yán)重病變組患者血清中Fractalkine及LP-PLA2的水平與臨界病變組相比,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)
　　結(jié)論：
　　在本研究中,通過(guò)對(duì)比研究不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變和嚴(yán)重狹窄病變的IVUS和血清學(xué),得出以下結(jié)論:
　　1.

13、不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨界病變具有典型的易損斑塊的特征:偏心分布的具有較大脂質(zhì)核的低回聲斑塊,病變處顯示明顯的正性重構(gòu)。
　　2.IVUS能夠指導(dǎo)冠脈臨界病變的介入治療:IVUS指導(dǎo)下,臨界病變組74%行冠脈介入治療。介入治療組病變部位血管的外彈力膜面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷及重構(gòu)指數(shù)明顯大于非介入組,介入治療組血管的最小管腔面積均小于4mm2。因此,根據(jù)患者有典型的心絞痛癥狀,心電圖的變化顯示病變處于缺血靶血管(即罪犯血管),IVU