CIED感染處理的方法學(xué)研究.pdf

1、第一部分 CIED感染的處理策略及危險(xiǎn)因素分析
　　目的：探討目前我國 CIED感染及處理的基本特征，評價(jià)電極導(dǎo)線拔除術(shù)的安全性及有效性，同時(shí)總結(jié)及分析不良事件相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　方法：入選2007年1月至2014年3月期間，北京大學(xué)人民醫(yī)院就診的CIED感染患者。收集患者術(shù)前相關(guān)臨床資料，術(shù)中拔除相關(guān)資料，術(shù)后資料。分析CIED感染及處理的基本特征，探討電極導(dǎo)線拔除術(shù)的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果：本研究共入選電極拔除患者

2、423例，總計(jì)拔出電極837根，患者平均年齡為63.6±15.1歲，其中男性患者301例（71.1％），360例（85.1%），感染性心內(nèi)膜炎40例（9.4%）；非感染因素所致的電極導(dǎo)線拔除23例（5.5%）。囊袋組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，凝固酶陰性葡萄球菌陽性率最高為47%，其次為金黃色葡萄球菌38%。感染性心內(nèi)膜炎患者，保守清創(chuàng)次數(shù)明顯高于囊袋感染患者，兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），并且所有的電極導(dǎo)線離斷后導(dǎo)線墜入心腔內(nèi)的患者

3、（19例）均發(fā)生感染心內(nèi)膜炎。與囊袋感染患者相比，感染性心內(nèi)膜炎患者電極導(dǎo)線植入時(shí)間更長（3年 vs.8年），感染的時(shí)間更長（3月vs.8月）并且腎功能不全的發(fā)生率更高（11.4%vs.1.9%），兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。電極拔除前接受保守治療的患者285例，首次出現(xiàn)感染即于本中心接受電極拔除的患者138例，直接拔除組，術(shù)后僅有兩例復(fù)發(fā)感染，復(fù)發(fā)率為1.4%，多因素分析發(fā)現(xiàn)，電極植入時(shí)間相關(guān)（OR:1.003，95%CI

4、：1.079-1.535；P=0.005），心房電極植入時(shí)間（OR:0.842，95% CI：0.709-1；P<0.05），瓣膜病（OR:1.683，95%CI：1.055-2.684；P=0.029）及腎功能不全（OR:1.203，95%CI：1.037-1.432；P<0.05）是電極導(dǎo)線拔除獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：①心律植入裝置感染仍是目前國內(nèi)電極拔除的首要原因，囊袋組織培養(yǎng)致病菌以凝固酶陰性的葡萄球菌及金黃色葡萄球菌比

5、例最高。②電極植入時(shí)間長、感染時(shí)間長、保守治療的次數(shù)多以及腎功能不全是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，對于囊袋感染的患者應(yīng)當(dāng)盡早移除所有植入裝置。③電極植入時(shí)間、心房電極植入時(shí)間、瓣膜病、腎功能不全是電極拔除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　第二部分經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)及工具選擇的臨床評價(jià)
　　目的：評價(jià)電極拔除術(shù)及各種工具的臨床實(shí)用性，以及工具選擇方法的可行性。
　　方法：2007年1月至2014年3月，423例患者CIED

6、感染患者共移除電極導(dǎo)線837條。分析工具選擇方法的臨床結(jié)果，新工具的應(yīng)用情況。
　　結(jié)果：拔除837條電極導(dǎo)線。第一階段，252例患者共移除509條電極導(dǎo)線其中簡單牽引拔除69條電極導(dǎo)線，其余均采用特定工具拔除，植入時(shí)間分別為39±26.9（0.3–360）月和12±6.8（1–23）月（P<0.001）。電極導(dǎo)線拔除的完全操作成功率為96.1%（423/440），臨床成功率98.9%（435/440條）。操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥8例，

7、死亡4例（1.7%）。第二階段，171例患者共移除328條電極導(dǎo)線，其中無一例采用簡單牽引拔除，電極植入時(shí)間為44.2±21.7（0.3–364）月，與此前6年資料有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。嚴(yán)重并發(fā)癥3例（1.8%），無死亡病例。Evolution與Snare組拔除成功率和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。
　　結(jié)論：經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)具有較高的安全性和有效性。制定的工具選擇方法能夠指導(dǎo)臨床電極拔除術(shù)的進(jìn)行。新型工具的使用有助于提高電

8、極拔除的安全性和有效性，Snare可以作為首選工具應(yīng)用于電極拔除術(shù)。
　　第三部分 CIED感染系統(tǒng)移除后的裝置再植入研究
　　目的：探討再植入適應(yīng)證評價(jià)的重要性，再植入的時(shí)機(jī)選擇。以及感染裝置同體再利用的安全性和有效性。
　　方法：入選2007年至2012就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院，明確診斷為心律植入裝置感染行電極導(dǎo)線移除，并且完成經(jīng)靜脈再植入的患者。研究對象分為兩組：對照組為心律植入裝置移除后植入全新裝置；研究組為植入

9、再利用裝置。本研究再利用的裝置均指脈沖發(fā)生器的再利用，并且裝置的再利用及再植入僅針對同一個(gè)體，即同一個(gè)體裝置取出后，經(jīng)過嚴(yán)格的消毒、測試、評估，再植入同一患者。隨訪研究再利用治療的安全性及有效性。
　　結(jié)果：本研究共入選212例CIED感染患者，并且212例患者全部完成經(jīng)靜脈再植入，其中99例（47%）患者植入重新利用原植入裝置。再植入時(shí)間為電極拔除術(shù)后48小時(shí)。患者中位隨訪3.52年（2.1～4.7年），10例患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件（

10、感染、電池提前耗竭或植入裝置故障），其中研究5例患者（5%），對照組5例患者（4.3%）。兩組終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組3例患者發(fā)生再次感染，而對照組2例患者再次感染，發(fā)生率分別為3.0%vs.1.7%。（OR:0.96；95%CI：0.35-2.03，P=0.561）。兩組患者均未發(fā)生植入裝置電池提前耗竭。生存分析發(fā)現(xiàn)，兩組終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：單純囊袋感染患者電極拔除術(shù)后血培養(yǎng)陰性48小時(shí)

11、可作為再植入的時(shí)間下限。感染的心律植入裝置取出后再利用于同一患者，這一方法安全，有效。
　　第四部分電極拔除患者靜脈狹窄研究
　　目的：目前關(guān)于電極導(dǎo)線拔除靜脈狹窄或閉塞的研究較少，本研究將探討電極導(dǎo)線拔除患者靜脈閉塞的發(fā)生率，并且分析靜脈閉塞與電極導(dǎo)線拔除之間的關(guān)系。
　　方法：入選2007年1月至2013年9月期間在北京大學(xué)人民醫(yī)院行電極導(dǎo)線拔除并且行靜脈造影檢查的患者。回顧性分析行靜脈造影患者的資料。收集患者術(shù)前

12、相關(guān)臨床資料，術(shù)中拔除相關(guān)資料，術(shù)后資料。研究電極導(dǎo)線拔除患者靜脈閉塞的發(fā)生率，分析靜脈閉塞對電極導(dǎo)線拔除的影響。
　　結(jié)果：本研究共入選202例行靜脈造影檢查的電極導(dǎo)線拔除患者，其中感染患者181例（90%），其他原因電極導(dǎo)線拔除患者21例（20%）。本研究發(fā)現(xiàn)電極拔除患者入路靜脈閉塞的發(fā)生率為26%。2例發(fā)生上腔靜脈閉塞。感染組患者靜脈閉塞的發(fā)生率明顯高于非感染患者（27%vs.14%，P=0.023；OR3.94；95%CI

13、1.58–9.87）。靜脈閉塞組與非靜脈閉塞組患者相比，兩組患者裝置植入類型、電極導(dǎo)線的植入數(shù)量、年齡、電極導(dǎo)線植入的年限、抗凝藥物的應(yīng)用等因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）與靜脈未閉塞患者相比，靜脈閉塞組患者電極導(dǎo)線拔除應(yīng)用更多的復(fù)雜工具（P=0.019）。靜脈閉塞組患者，電極導(dǎo)線拔除時(shí)間及曝光時(shí)間與靜脈未閉塞患者相比明顯延長（P＜0.05）。但是兩組之間電極導(dǎo)線拔除并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)差異（4%Vs.3%，P=0.666）