風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并功能性三尖瓣返流影響因素的研究.pdf

1、背景與目的:慢性風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣狹窄(RMS)患者常合并功能性三尖瓣返流(FTR)，在具有二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)證的RMS患者中FTR的發(fā)生率可達50％。較嚴重的FTR患者不但合并肺血管阻力升高與肺動脈高壓，而且伴有右心衰竭與體循環(huán)靜脈壓升高，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血，是手術(shù)后期心功能恢復(fù)不良與患者死亡的主要原因。如果在行二尖瓣置換術(shù)中未對FTR進行有效的處理，術(shù)后三尖瓣返流仍持續(xù)存在，此時藥物治療只能短期緩解，再次手術(shù)治療FTR，手術(shù)后并

2、發(fā)癥與死亡率均高，成為外科治療非常棘手的問題。 有關(guān)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并FrR影響因素的研究報道學(xué)者們有不同的觀點。Mehrdad提出肺動脈高壓是影響TR程度的原因之一；Colombo分析風(fēng)心病患者的TR原因，發(fā)現(xiàn)二尖瓣手術(shù)前右室功能較差的患者術(shù)后易發(fā)生FTR；國內(nèi)有學(xué)者提出房顫可能是風(fēng)濕性心臟病患者FTR繼續(xù)發(fā)展的重要原因。目前，綜合分析FTR返流影響因素的報道較少。 臨床上越來越多地重視對功能性三尖瓣返流的治療。外科

3、對于中度以上FTR常選用DeVega成形術(shù)進行糾正。因而，對于需行二尖瓣手術(shù)的RMS患者，準確評估其三尖瓣返流程度有很重要的意義。彩色多普勒超聲雖然可對FTR程度進行判定，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考，但目前的評價標準易受儀器類型、檢測條件以及不同操作者等因素影響而出現(xiàn)對FTR程度判定的誤差，選擇一種更好的FTR評價指標對于臨床有很重要意義。 為此，本研究利用彩色多普勒檢查方法及定量組織速度成像技術(shù)，選擇風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并功能

4、性三尖瓣返流的患者進行測量分析。為盡量避免對三尖瓣返流程度的判定誤差，我們嚴格規(guī)定了統(tǒng)一的標準。研究目的：①綜合分析風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者伴發(fā)功能性三尖瓣返流的影響因素；②探討三尖瓣返流與三尖瓣瓣環(huán)徑、肺動脈壓、房顫、右室功能等因素的關(guān)系，以期找到一種相對受影響因素較小的判定三尖瓣返流程度的超聲指標。 材料與方法:正常對照組40例，其中男17例，女23例，年齡27～68歲，平均(45±12)歲；MS合并FTR患者62例。其中男16

5、例，女46例，年齡28～70歲，平均(49±11)歲，并發(fā)房顫患者43例。經(jīng)超聲心動圖排除中度以上二尖瓣返流患者及合并主動脈瓣病變、三尖瓣狹窄的患者。使用GEVivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～4.0MHz，同步記錄心電圖。測量指標包括：①左室長軸切面，將M型取樣線置于腱索水平進行超聲圖像記錄，測量左室舒張末徑(LVD)；②標準心尖四腔切面測量右室舒張橫徑(RVD)、右心房面積(RAA)；測量三尖瓣瓣環(huán)舒張末徑(TD)、

6、收縮末經(jīng)(TS)，計算三尖瓣瓣環(huán)縮短率Rt(Rt=(TD-TS)/TD)。TD以體表面積(BSA)矯正，取其矯正值(TD/BSA)；③MS組患者，描繪其三尖瓣返流束輪廓得到返流束面積(TRA)，計算返流束面積與右心房面積比值(TRA/RAA)。根據(jù)此比值對TR程度進行分級：輕度(比值=0.2)29例、中度(0.2＜比值=0.4)18例、重度(比值＞0.4)15例；測量三尖瓣最大返流速度(V)，4V2+10估測肺動脈收縮壓(PASP)。④

7、啟動多普勒定量組織速度成像(QTVI)程序，于心尖四腔觀將取樣點置于三尖瓣瓣環(huán)與右室游離壁交界處心肌層，獲取QTVI曲線，測量收縮期峰值速度(Vs)、舒張期峰值速度(Ve)。所有超聲心動圖圖像均存儲于機器的內(nèi)置工作站，資料收集完成后回放錄像，統(tǒng)一測量，連續(xù)測量3個心動周期，房顫患者測量5個心動周期，求其均值。 結(jié)果：1.MS組較對照組RAA、TD/BSA、RVD測值增高，Rt與Vs測值降低，Ve差異無顯著性意義。 2.中

8、、重度TR組較輕度TR組RAA、TD/BSA、PASP、RVD測值增高，Vs測值降低，Rt差異無顯著性意義；重度TR組較中度TR組TD/BSA、RVD測值增大，PASP、RAA、Vs等指標測值無顯著性差異。 3.對MS患者的TRA/RAA測值進行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示：TRA/RAA與TD/BSA、RVD、RAA成正相關(guān)(r=0.593,P＜0.01；r=0.444,P＜0.01；r=0.454,P＜0.01)，與Vs成負相關(guān)(

9、r=-0.366,P＜0.01)，與PASP成正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)較低(r=0.210,P＜0.05)。 4.多因素Logistic回歸分析對RVD、RAA、TD/BSA、PASP、Rt、Vs、AF等指標進行篩選，結(jié)果顯示：TD/BSA、PASP、AF為中度以上TR發(fā)生的獨立危險因素，Vs為獨立保護因素。由于Vs的OR值＜1，未能進入回歸模型。根據(jù)結(jié)果建立預(yù)測回歸方程為：P=1/1+e-(-13.551+0.533TD/BSA+0

10、.06PASP+1.626AF)。 5.對TD/BSA、PASP、AF指標進行ROC曲線分析，ROC曲線特征顯示：TD/BSA＞18.5mm/m2可以作為預(yù)測中度以上TR發(fā)生的敏感性指標，其敏感性及特異性分別為92％和80％。 結(jié)論：1.肺動脈壓升高、三尖瓣瓣環(huán)徑擴大、右室功能降低及房顫均是影響三尖瓣返流的因素，其中三尖瓣瓣環(huán)徑擴大對FTR的影響最為重要。 2.TD/BSA＞18.5mm/m2可以作為預(yù)測中度以上