肋間神經(jīng)冷凍后的功能恢復及臨床止痛效果研究.pdf

1、目的：本研究第一部分為動物實驗：用同一溫度不同冷凍時間冷凍家兔肋間神經(jīng)，于冷凍后不同時間測定冷凍之肋間神經(jīng)的復合肌肉動作電位(CMAP)，觀察其功能恢復情況，并比較不同冷凍時間對其功能恢復的影響差異，為胸外科肋間神經(jīng)冷凍(ICNF) 止痛提供理論依據(jù)，并指導臨床選擇合適的冷凍時間；第二部分為臨床研究：用臨床上普遍采用的冷凍肋間神經(jīng)90s的病例與未冷凍病例作對照研究，探討肋問神經(jīng)冷凍止痛的方法、效果及其臨床意義。 方法：1.動物實

2、驗：28只家兔按冷凍時間不同隨機分成4組，即30s組、60s組、90s 組和120s組各7只。冷凍前測各家兔第9肋間神經(jīng)的CMAP，記錄其潛伏期及波幅下面積，并計算正常均值。分離顯露各組家兔的第9肋間神經(jīng)，分別用冷凍治療儀 Maiwand 冷凍探頭，以液態(tài)CO<,2>為冷氣源進行冷凍。冷凍頭溫度為-50℃～-70℃。冷凍時間按分組分別冷凍30s，60s，90s和120s。于冷凍后不同時間測第9肋間神經(jīng)的 CMAP，與正常均值作比較，觀察

3、其恢復情況，并且各冷凍組可進行兩兩比較，觀察有無顯著性差異：2.臨床研究：選擇標準后外側(cè)切口開胸患者150例，年齡22歲～78歲，平均 56.5 歲。隨機分成兩組：冷凍組100例，對照組(非冷凍組)50例。手術方式包括：食管癌切除、賁門癌切除、肺葉切除等。于手術結束關胸前分別將切口及上下各一肋間和放置胸腔引流管的肋間神經(jīng)根部游離出來，將冷凍探頭置于其上，用庫蘭K320型冷凍手術治療機進行冷凍。以液態(tài)CO<,2>為冷氣源，冷凍溫度為-50

4、℃～-70℃，冷凍持續(xù)時間為90s。術后觀察比較胸痛情況，根據(jù)視覺模擬評分法(visualanalogue scales，VAS) 評級：0 級無痛，1～2級偶有輕微疼痛，3～4 級經(jīng)常有輕微疼痛，5～6 級偶有明顯疼痛但可忍受，7～8級經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10級疼痛難忍，并記錄兩組病人的嗎啡用量、平均住院時間，觀察有無顯著性差異。 結果：1.動物實驗： (1)各組家兔第9肋間神經(jīng)冷凍前電刺激的變化：刺激各家兔未冷凍之

5、第9肋間神經(jīng)達到一定的刺激電流時，均可誘發(fā)出肋間肌的收縮，由于個體差異保持刺激電流強度在 18.6～28.6mA 之間，刺激頻率為1次/秒，于誘發(fā)電位/肌電圖測量系統(tǒng)(MEB-9200K)可記錄肋間神經(jīng)CMAP的波形、潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)。通過統(tǒng)計軟件計算，可得到CMAP潛伏期和波幅下面積的正常均值5.17±0.75ms和8.37±0.55mv。(2)冷凍30s組家兔在冷凍后不同時間第9肋間神經(jīng)CMAP的變化：冷凍30s即刻及冷凍后

6、1天肋間神經(jīng)的CMAP波形皆消失，增大電流強度及刺激頻率也無波形引出：冷凍后第3天即可測到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為 1.98±0.12ms 和 10.14±1.26mv；隨著冷凍后時間的延長肋間神經(jīng)的CMAP逐漸恢復，即潛伏期逐漸縮短，波幅下面積逐漸增大，但30天內(nèi)尚未恢復到正常水平。(3)冷凍60s組和90s組家兔在冷凍后不同時間第9肋間神經(jīng)CMAP的變化：冷凍60s即刻、冷凍后1天、3天肋間

7、神經(jīng)的CMAP波形皆消失，增大電流強度及刺激頻率也無波形引出；冷凍后第7天可測到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為1.04±0.24ms和14.11±1.34mv；冷凍90s即刻、冷凍后1天、3天肋間神經(jīng)的CMAP波形皆消失，增大電流強度及刺激頻率也無波形引出；冷凍后第7天可測到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為1.00±0.37ms 和15.52±1.27mv；隨著冷凍后

8、時間的延長60s組和90s組肋間神經(jīng)的CMAP逐漸恢復，即潛伏期逐漸縮短，波幅下面積逐漸增大，但30天內(nèi)都未恢復到正常水平。 (4)冷凍120s組家兔在冷凍后不同時間第9肋間神經(jīng)CMAP的變化：冷凍120s即刻、冷凍后1天、3天、7天和10天肋間神經(jīng)的CMAP波形都消失，增大電流強度及刺激頻率也無波形引出；冷凍后第15天才能測到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為1.35±0.22ms 和23.19±1.0

9、6mv；隨著冷凍后時間的延長肋間神經(jīng)的 CMAP逐漸恢復，即潛伏期逐漸縮短，波幅下面積逐漸增大，但30天內(nèi)未恢復到正常水平。(5) 各組之間潛伏期和波幅下面積數(shù)值兩兩比較結果：28只家兔第9肋間神經(jīng)的CMAP 的潛伏期、波幅下面積的正常均值分別為5.17±0.75ms和8.37±0.55mv；各冷凍組與正常均值比較均有顯著性差異(P<0.05)；30S組分別與60S組、90S組、120S組的CMAP恢復有顯著性差異(P<0.05)；60

10、s組與90s組的CMAP恢復無明顯差異(潛伏期比較P=0.715；波幅下面積比較P=0.873)；60s組與120S組的CMAP恢復有顯著性差異(P<0.05)；90S組與120s組的CMAP恢復有顯著性差異(潛伏期比較P=0.000；波幅下面積比較P=0.029)。 2.臨床研究：冷凍組0級25例(25％)，1～2級58例(58％)，3～4級7例(70％)，5～6級 5例(5％)，7～8級3例(3％)，9～10級2例(2％)，總的止痛

11、有效率(0～6級)為95％，平均VAS評分2.56分，其中完全無痛25％，輕微疼痛58％；對照組無0級及1～2級病例，3～4級6例(12％)，5～6級9例(18％)，7～8級15例(30％)，9～10級20例(40％)，止痛有效率為30％，平均VAS評分7.34分。兩組止痛有效率比較有顯著性差異(P=0.000)，兩組VAS評分比較有非常顯著性差異(P=0.000)。冷凍后嗎啡用量冷凍組平均3.2mg，對照組平均7.6mg，有顯著性差異

12、(P=0.000)。平均住院時間冷凍組14.5天，對照組18天，有顯著性差異(P=0.037)。 結論：1、動物實驗表明：(1)-50℃～-70℃下冷凍肋間神經(jīng)需持續(xù)一定的冷凍時間才能達到阻斷神經(jīng)傳導功能的目的，冷凍時間不同，神經(jīng)功能恢復率不同。相應地止痛效果也會有差別。(2)-50℃～-70℃下冷凍30s以上肋間神經(jīng)即刻功能消失，從而達到止痛的目的，為臨床上肋間神經(jīng)冷凍止痛提供功能學上的理論依據(jù)。(3)-50℃～-70℃下肋間

13、神經(jīng)冷凍30s、60s、90s和120s，肋間神經(jīng)的傳導功能皆可逐漸恢復，冷凍時間越長，肋間神經(jīng)的傳導功能恢復越慢。(4)臨床上普遍采用冷凍90s，取得了良好的止痛效果。本實驗結果表明冷凍60s與90s肋間神經(jīng)的功能恢復無明顯差異。在保證止痛和功能恢復的基礎上，選擇冷凍的適宜時間為60s。2、臨床研究：肋間神經(jīng)冷凍是一種有效的止痛方法，明顯減少病人冷凍后應用止痛藥物的劑量，縮短住院時間，有利于胸外科冷凍后病人呼吸功能的恢復和生活質(zhì)量的提