氨氯地平為基礎(chǔ)的不同用藥方案對(duì)動(dòng)脈硬度的影響及其安全性評(píng)估.pdf

1、研究背景:
　　 目前,心腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的首要因?yàn)?而高血壓作為一種常見的心血管綜合征,與腦卒中、冠心病、心力衰竭及腎臟疾病等多種危害人民生命健康的重大疾病息息相關(guān),根據(jù)已有的流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)目前已經(jīng)有超過2億高血壓患者,且這個(gè)數(shù)字正以每年1000萬的速度增長(zhǎng),全國(guó)每年用于高血壓的直接治療費(fèi)用逾400億元。高血壓業(yè)已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問題。
　　 長(zhǎng)期的高血壓主要引起全身小動(dòng)脈病變,與伴之而來的

2、其它危險(xiǎn)因素共同作用促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成,最終導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的損害和多種并發(fā)癥的產(chǎn)生。而動(dòng)脈硬化病變?yōu)槎喾N心血管疾病的共同病理生理基礎(chǔ),是高血壓患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。眾多研究表明早期診斷和干預(yù)動(dòng)脈硬化能有效降低心血管事件發(fā)生率。諸如動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度測(cè)定(PWV)、踝臂指數(shù)(ABI)、反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)等一系列檢測(cè)技術(shù)相繼問世,為早期診斷動(dòng)脈硬化性疾病創(chuàng)造了有利的條件。防治動(dòng)脈硬化、減少心血管風(fēng)險(xiǎn)需多種渠道、多

3、個(gè)方位綜合干預(yù),其中控制血壓是重要環(huán)節(jié),而就“最合理”降壓藥物方案選擇上來看,如何確定“最佳”方案以有效控制血壓及改善血管功能仍然是懸而未決的難題。
　　 踝臂指數(shù)(Ankle-Brachial Index,ABI)為踝部動(dòng)脈收縮壓和雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的最高值之比。ABI基于的原理是外周動(dòng)脈狹窄達(dá)到臨界水平并導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端灌注壓的降低程度大致與病變的嚴(yán)重程度成正比。AHA公布的測(cè)算方法如下:先測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮期血壓并取其平均值,若

4、兩側(cè)血壓差值大于10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),則以高值作為肱動(dòng)脈收縮壓；再測(cè)同側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈,取其中的高值作為踝部收壓；最后用選定的踝部收縮壓除以選定的肱動(dòng)脈收縮壓,所得的值即這一側(cè)的ABI,ABI的降低常提示踝部以上血管有狹窄或閉塞。而PWV指的是脈搏波在動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度。動(dòng)脈彈性的減低可導(dǎo)致脈搏波在動(dòng)脈系統(tǒng)的傳播速度加快。它與動(dòng)脈壁的生物力學(xué)特性、血管的幾何特性以及血液的密度等因素有一定的關(guān)系。PWV的數(shù)值

5、雖然隨著年齡的增加而增大,其基準(zhǔn)值為1400cm/s。PWV與動(dòng)脈硬度存在一定的正相關(guān)性,且測(cè)量方法簡(jiǎn)便易行、無創(chuàng),被廣泛應(yīng)用于臨床。PWV可以良好地反映大動(dòng)脈的擴(kuò)張性,PWV越快,動(dòng)脈的擴(kuò)張性越差、僵硬度越高、彈性越差。PWV的測(cè)定是通過測(cè)量脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間和兩個(gè)記錄部位的距離求得,計(jì)算公式為PWV(m/s)=L/t。通過檢測(cè)ABI、PWV等指標(biāo)可了解動(dòng)脈彈性及血管功能,有助于診斷動(dòng)脈硬化、并可預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
　　 目前我

6、國(guó)高血壓的知曉率、治療率及控制率依然在較低水平,各類降壓藥物單一的有效率僅為42％-59％。實(shí)踐證明,聯(lián)合用藥有利于有效控制血壓、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。FEVER研究表明,鈣拮抗劑加上利尿劑療效要優(yōu)于單用利尿劑。而進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),不同的聯(lián)合用藥方案在降壓和減少心血管危險(xiǎn)事件上存在差異。ASCOT-BPLA研究結(jié)果顯示氨氯地平聯(lián)用培哚普利治療高血壓合并高危因素的患者優(yōu)于阿替洛爾加芐氟噻嗪。美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)最近正式發(fā)表了降壓聯(lián)合治療方案意

7、見書,推薦鈣拮抗劑/利尿劑、ACEI/利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/鈣拮抗劑、ACEI/鈣拮抗劑作為優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案。ACCOMPLISH研究表明貝拉普利聯(lián)合氨氯地平方案較之貝拉普利聯(lián)合氫氯噻嗪方案治療高血壓合并高危因素的患者能更顯著減少心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生,但鈣拮抗劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)用的療效是否優(yōu)于鈣拮抗劑與利尿劑尚不清楚。
　　 鈣拮抗劑,作為一線降壓藥物,在我國(guó)高血壓患者應(yīng)用非常廣泛,Syst-China、F

8、EVER等研究均以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)用藥,本研究采用以氨氯地平為基礎(chǔ)的不同聯(lián)合降壓方案,觀察氨氯地平聯(lián)合復(fù)方阿米洛利及氨氯地平聯(lián)合替米沙坦在兩組高血壓患者中的療效及不良反應(yīng)發(fā)生率,探討這兩種方案對(duì)以上患者血壓、動(dòng)脈硬度的影響及其安全性。
　　 資料與方法:
　　 1.研究對(duì)象隨機(jī)入選湖南省3個(gè)社區(qū)的106名老年高血壓患者,男女不限,年齡為60-79歲。試驗(yàn)期間兩組共有7名脫落(因?yàn)榫凳茉囌咭笸顺鏊幬锱R床試驗(yàn)),

9、至試驗(yàn)結(jié)束時(shí)共獲得99名受試者資料。
　　 將受試者隨機(jī)分配到兩個(gè)藥物治療組,即替米沙坦/氨氯地平組或阿米洛利/氨氯地平組,進(jìn)行隨機(jī)前瞻性開放性盲法治療(PROBE)12周服藥:替米沙坦組用替米沙坦40mg和氨氯地平2.5mg,每日早一次；阿米洛利組用復(fù)方阿米洛利半片(含阿米洛利1.25mg+氫氯噻嗪12.5mg)和氨氯地平2.5mg,每日早一次。
　　 2.實(shí)驗(yàn)室檢查試驗(yàn)前后,每位受試者都進(jìn)行全面的體格健康檢查和實(shí)驗(yàn)室

10、測(cè)試,包括血脂測(cè)試(總膽固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白,低密度脂蛋白)、肝功能測(cè)試(谷丙轉(zhuǎn)氨酶,谷草轉(zhuǎn)氨酶)和腎功能檢測(cè)(肌酐,尿酸)。另檢測(cè)受試者的血壓、踝臂指數(shù)及脈搏波速度以評(píng)價(jià)療效。應(yīng)用動(dòng)脈硬化診斷儀測(cè)量肱-踝動(dòng)脈PWV(brachial-ankle artery PWV,baPWV),雙側(cè)PWV中取較高一側(cè)。單側(cè)ABI的計(jì)算為該側(cè)踝動(dòng)脈(即脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)收縮壓與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的最高值之比,最后取左右兩側(cè)ABI的低值作為該患

11、者的ABI。
　　 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS for Windows Ver.11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示,兩組治療前后自身對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn),(若方差不齊,則采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。)有效率及達(dá)標(biāo)率比較采用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為差異有非常顯著意義。
　　 結(jié)果:
　　 2.1兩組患

12、者動(dòng)脈硬度的比較
　　 經(jīng)治療后,兩組人群PWV、ABI與起始基礎(chǔ)值比較,PWV均明顯降低(P<0.05),而ABI值均無明顯變化(P>0.05)。而對(duì)治療后PWV值降低幅度和ABI值上升幅度進(jìn)行組間比較,結(jié)果表明,組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)
　　 2.2曲組思者血壓的比較
　　 2.2.1兩組患者降壓有效率比較
　　 治療12周后,氨氯地平+替米沙坦組有效率90.0％(45/5

13、0),氨氯地平+阿米洛利組有效率89.8％(44/49),兩組降壓有效率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示:差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)
　　 2.2.2兩組患者降壓達(dá)標(biāo)率比較
　　 治療12周后,氨氯地平+替米沙坦組達(dá)標(biāo)率70.0％(35/50),氨氯地平+阿米洛利組達(dá)標(biāo)率55.1％(27/49),兩組降壓達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示:差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 2.2.3兩組患者治療前后血壓下降幅度比較<

14、br>　　 經(jīng)治療后,替米沙坦組收縮壓下降幅度為(29.1±13.1)mmHg,阿米洛利組收縮壓下降幅度為(26.3±16.4)mmHg,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；替米沙坦組舒張壓下降幅度為(11.5±7.8)mmHg,阿米洛利組舒張壓下降幅度為(10.5±9.5)mmng,兩組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表3)
　　 2.3兩組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較
　　 106例患者無明顯不良反應(yīng)停藥者

15、,替米沙坦組脫落3人,阿米洛利組脫落4人,因?yàn)榫凳茉囌咭笸顺鏊幬锱R床試驗(yàn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生均較少,分別為替米沙坦組頭暈2例,頭痛2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0％；阿米洛利組頭暈4例,皮疹1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2％。經(jīng)X2檢驗(yàn),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有不良反應(yīng)均經(jīng)對(duì)癥處理后,癥狀消失,未影響繼續(xù)治療。
　　 2.4兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較
　　 替米沙坦組治療前尿酸平均為(32

16、9.3±12.0)mmol/L,治療后為(288.3±12.2)mrnol/L,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),而阿米洛利組治療前后尿酸水平無顯著變化(P>0.05)。電解質(zhì)、血脂等其它生化項(xiàng)兩組治療前后均無明顯改變(P>0.05)。(表4)。
　　 結(jié)論:
　　 1.兩種用藥方案均有助于降低動(dòng)脈硬度、改善血管順應(yīng)性,但短期應(yīng)用未能獲得改善ABI的證據(jù)。
　　 2.以氨氯地平為基礎(chǔ)的兩種聯(lián)合用藥方案(替米沙坦/氨