中晚期原發(fā)性肺癌痰證證候特征的探索性研究.pdf

1、原發(fā)性支氣管肺癌是臨床發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,已經(jīng)成為嚴重威脅人民生命健康的疾病。其中非小細胞肺癌(NSCLC)占原發(fā)性肺癌的80％以上,且半數(shù)以上的患者初診時已處于中晚期。在肺癌的中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床研究中,對證型分布的研究已經(jīng)達成了很多共識,多數(shù)學者認為痰證是中晚期肺癌的一個重要證型。但是對于肺癌痰證的診斷卻沒有統(tǒng)一的標準,即使某些醫(yī)家根據(jù)自己多年的經(jīng)驗,提出各自的觀點,由于操作性、可重復(fù)性差,無法在臨床廣泛應(yīng)用,阻礙了中醫(yī)在診斷、

2、治療肺癌方面的發(fā)展。
　　 本課題首先對有關(guān)痰證的大量文獻進行分析,系統(tǒng)而全面地了解了痰證研究的歷史沿革、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢,發(fā)現(xiàn)目前肺癌痰證研究的核心問題是證候診斷缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標準；我們通過觀察150例中晚期原發(fā)性肺癌患者,分析歸納出肺癌痰證的某些臨床特征,初步擬定出中晚期原發(fā)性肺癌痰證的證候判別要點；同時,分析某些實驗室指標與痰證之間的相關(guān)性。希望能為肺癌的痰證研究提供一定的參考。
　　 研究對象:
　　 觀

3、察2008年6月至2008年12月在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科19區(qū)、15區(qū)及11區(qū)住院治療的中晚期原發(fā)性肺癌患者,共150例。每位患者于入院第二天,晨起常規(guī)抽取空腹血,送檢驗科查血常規(guī)、生化全項及腫瘤標記物。
　　 研究方法:
　　 1.文獻研究
　　 古代文獻查閱在參考王永炎主編的《今日中醫(yī)內(nèi)科》、周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學》的基礎(chǔ)上,對原著進行摘錄和引用,共查閱28篇；現(xiàn)代研究的文獻查閱,利用中國知網(wǎng),輸

4、入關(guān)鍵字:痰、痰證、肺癌,篩選出符合研究范圍的文獻共36篇,對全文進行下載后摘錄,另外參考痰證相關(guān)論著9篇。
　　 2.臨床研究
　　 2.1擬定初步分組標準:由于目前沒有統(tǒng)一的痰證診斷標準,對前面文獻研究中列舉的痰證診斷標準進行全面分析后,結(jié)合導(dǎo)師多年的臨床經(jīng)驗,決定采用方永奇的廣義痰證診斷標準作為課題的初步分組標準,將所有入組的病例分為痰證組、非痰證組；
　　 2.2選擇符合痰證組和非痰證組納入標準的患者,作

5、為觀察對象；
　　 2.3將文獻中涉及的中晚期原發(fā)性肺癌痰證癥狀體征及實驗室指標進行整理,選出出現(xiàn)頻率較高的條目,經(jīng)專家初篩后,選出20項癥狀體征、10項實驗室指標進行觀察。其中癥狀包括:咳嗽,咯痰,痰多,痰白,喉中痰鳴,胸悶,氣短,頭暈?zāi)垦?乏力,納呆,惡嘔,失眠,排便不爽,形體肥胖,嗜睡,體表無痛無癢腫塊,內(nèi)臟腫物,舌胖邊有齒痕,苔膩,脈滑。實驗室指標有:白細胞(WBC)、血小板(PLT)、中性粒細胞比率(NEUT％)、載脂

6、蛋白A1(APOA1)、載脂蛋白B(APOB)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)、癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原125(CA125)、糖鏈抗原199(CA199)。
　　 2.4觀察肺癌痰證的某些臨床特征:如年齡、性別、病理、手術(shù)情況、原發(fā)部位、臨床分期、肺部感染、KPS評分、吸煙史、腫瘤家族史等。經(jīng)統(tǒng)計學分析后,得出對肺癌痰證證候判別具有相對特異性的癥狀,并且確定其判別閾值；采用統(tǒng)計學方法分析上述實驗室指標對肺癌痰證的

7、診斷意義。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.文獻研究:歷代醫(yī)家對痰證有很深刻的認識；痰證與惡性腫瘤尤其是肺癌有密切關(guān)系,是中晚期肺癌的重要證型之一,其實質(zhì)研究涉及血液流變學、生化指標、粘附分子、機體免疫功能、腫瘤標記物等多個方面；雖然很多醫(yī)家根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗,對肺癌痰證的診斷提出觀點,但是目前還沒有公認、規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標準。
　　 2.臨床研究
　　 2.1痰證組在年齡、性別、病理、手術(shù)情況、原發(fā)部位、

8、肺部感染方面與非痰證組比較無差異(P值均大于0.05)；臨床分期方面,痰證組以Ⅲb期為多,與非痰證組比較有統(tǒng)計學意義(P值為0.014)；KPS評分方面,痰證組偏低,與非痰證組比較有統(tǒng)計學意義(P值為0.012)；兩組間患者的吸煙率無統(tǒng)計學差異(P值為0.067),但痰證組較非痰證組吸煙時間長,有統(tǒng)計學意義(P值為0.0049)；兩組間肺癌家族史的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P值為0.524),但痰證組的家族腫瘤相關(guān)疾病以肺癌、胃癌多,分別為6

9、例和3例,而非痰證組以子宮癌和腸癌多,分別為3例和2例。
　　 2.2經(jīng)臨床觀察、統(tǒng)計分析后,最終擬定的肺癌痰證證候判別要點為:主癥:1.咯痰(11分)2.苔膩(10分)3.痰多(9分),次癥:1.納呆(9分)2.胸悶(7分)3.脈滑(6分),具備主癥3項,或具備主癥2項加次癥1項,即可診斷。經(jīng)回顧性檢驗,該證候判別要點的敏感度為79.5％,特異度為73.2％,準確度為76％,陽性似然比為1.83,陰性似然比為17.2％。

10、>　　 2.3觀察的實驗室指標中,僅載脂蛋白B(APOB)一項在痰證組低于非痰證組,有統(tǒng)計學意義(P值為0.034),其它指標未見明顯差異(P值均大于0.05)。
　　 討論:
　　 1.文獻研究:醫(yī)學文獻是具有重要參考價值的醫(yī)學資料,記載著前人的大量醫(yī)學理論和實踐經(jīng)驗。本課題通過查閱28篇古代醫(yī)學著作、36篇現(xiàn)代研究文獻、9篇現(xiàn)代論著,對其中與痰證相關(guān)的文獻進行整理和總結(jié),內(nèi)容涉及古代醫(yī)家對痰及痰證提出的獨特見解、痰

11、證與惡性腫瘤尤其是肺癌的研究、痰證實質(zhì)研究、動物模型研究、化痰藥的抗腫瘤藥理研究、診斷標準研究,基本掌握了痰證研究的歷史脈絡(luò)及最新進展,為臨床研究提供理論基礎(chǔ)、指明研究方向。
　　 2.臨床研究
　　 2.1原發(fā)性肺癌痰證的基本臨床特征方面,痰證組在Ⅲb期病例較多,與非痰證組比較有統(tǒng)計學意義,表明Ⅲb期的病人出現(xiàn)痰證臨床表現(xiàn)的較多,適當使用化痰利濕的中藥可以增加臨床療效及延緩向Ⅳ期的進展。痰證組KPS評分偏低,表明痰證組

12、患者全身狀況較差,容易加重肺部原有的缺氧癥狀；痰證組較非痰證組吸煙時間長,表明吸煙既促進了肺癌的發(fā)生,同時影響了肺的基本結(jié)構(gòu)和功能,更容易產(chǎn)生有形之痰；肺癌是與家族遺傳關(guān)系較為密切的癌癥之一,痰證組的家族腫瘤疾病以肺癌和消化道腫瘤多見,非痰證組以子宮癌和消化道腫瘤為主,具體機制尚不清楚。
　　 2.2證候判別要點:開展肺癌中醫(yī)證候診斷標準的研究具有重要意義,“病”、“證”結(jié)合的研究模式符合臨床實際。本課題在對150例肺癌患者進行

13、臨床觀察、統(tǒng)計分析基礎(chǔ)上,擬定的中晚期原發(fā)性肺癌痰證的證候判別要點為:主癥:1.咯痰2.苔膩3.痰多,次癥:1.納呆2.胸悶3.脈滑,具備主癥3項,或具備主癥2項加次癥1項,即可診斷。經(jīng)回顧性檢驗,該證候判別要點敏感度(79.5％)、特異度(73.2％)、準確度(76％)及陽性似然比(1.83)較高,陰性似然比(17.2％)較低。該證候判別要點能比較真實的反映肺癌的臨床特點,具有較好的臨床實用性,研究結(jié)果對診斷痰證具有較好的特異性和針對

14、性,統(tǒng)計學方法保證了數(shù)據(jù)統(tǒng)計的科學性和嚴謹性,同時,本判別要點能進一步地將對癥狀的定性判斷擴展為定量的判斷。
　　 2.3實驗室指標:“微觀辨證”有助于在較深層次上闡明證的本質(zhì),為臨床診斷治療提供一定客觀依據(jù),有助于中醫(yī)辨證診斷規(guī)范化和標準化。本課題主要觀察了在臨床適用較廣、方便檢測的指標,包括血常規(guī)的白細胞、血小板、中性粒細胞比率,生化指標有載脂蛋白A1、載脂蛋白B、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶,以及血清腫瘤標記物如癌胚抗原、糖鏈抗

15、原125、糖鏈抗原199。但是,除了載脂蛋白B在痰證組較非痰證組低,有統(tǒng)計學意義,其它指標未見差異?？赡苁潜菊n題觀察的病例數(shù)過少,將病例分組時未充分體現(xiàn)痰證特征；或者是每個指標只能代表一方面,無法體現(xiàn)證候的整體性；也可能是對于肺癌痰證的診斷來說,癥狀的辨證更有意義。還需要開展大規(guī)模的臨床和基礎(chǔ)研究,以揭示肺癌痰證的實質(zhì)。
　　 3.擬繼續(xù)努力方向:上述工作只是系統(tǒng)研究的初步階段,由于研究的時間有限,未對暫定的肺癌痰證證候判別要點