尼卡地平與硝普鈉治療高血壓急癥163例療效觀察.pdf

1、背景:
　　高血壓急癥的發(fā)病機制是因腦血管過度血壓調(diào)節(jié)反應，引起腦小動脈痙攣、缺血，繼而擴張、滲出，引起急性腦功能障礙，腎血流減少，腎缺血、缺氧，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，使血壓進一步升高。此時如能迅速降壓并切斷惡性循環(huán)，便可改善患者預后，降低病死率。但如果不適當?shù)慕祲阂部梢鹧鲃恿W的負反應，臨床出現(xiàn)不良后果。正常人平均動脈壓(MAP)下降到＜60mmHg時，可出現(xiàn)靶器官缺血性損害。特別老年患者血管順應性差，降壓速度

2、過快，降壓幅度過低會導致心、腦、腎、視網(wǎng)膜血流量過度減少，從而引起有關癥狀。因此對降壓藥要正確選用。依據(jù)高血壓急癥的發(fā)病原理和病情的進展，在高血壓急癥的治療過程中要注意降壓程度的適當，可以避免超過心、腦血管自動調(diào)節(jié)能力，以免進一步誘發(fā)腎、腦或冠脈的缺血。治療的初步目標是:一、是需在1-2小時內(nèi)將血壓降至適當水平的高血壓危急癥，包括:高血壓危象;高血壓腦病;高血壓合并腦卒中;顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞

3、、急性左心衰伴肺水腫、急性主動脈夾層;妊娠子癇。這些患者常伴有急性靶器官損害。二、是需在24小時內(nèi)將血壓降至適當水平的高血壓次急癥，包括:高血壓3級;高血壓伴有進行性靶器官損害;急進型惡性高血壓;妊娠高血壓;圍術期高血壓。這類患者常無或僅有很輕的靶器官損害。
　　在高血壓急癥的傳統(tǒng)治療中，硝普鈉作為一種速效、短時作用的血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，它可以使周圍血管阻力減低，并減低心臟前、后負荷，使心排血量改善，是

4、治療高血壓急癥的首要選擇和最廣泛使用的藥物之一。使用硝普鈉時必須注意監(jiān)測血壓，因硝普鈉降壓速度快、降壓幅度大。而且硝普鈉如突然停藥時會有血壓反跳危險，故停止用藥時應逐漸停用。硝普鈉每一次配置好時藥物使用時間不要超過4小時，同時使用硝普鈉應該慎用或禁用以下情況:1、高血壓腦病、高血壓合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，因該藥可通過血腦屏障升高顱內(nèi)壓，影響腦血流灌注，加劇病情，故顱內(nèi)高壓者一般不用。2、肝、腎功能不全者，容易發(fā)生氰化物或硫氰酸鹽中毒

5、，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肌痙攣、精神變態(tài)、癲癇發(fā)作、昏迷、甚至呼吸停止等氰化物中毒現(xiàn)象。3、孕婦和甲狀腺功能減退者:因硫氰酸鹽可通過胎盤，故可造成胎兒氰化物中毒。同時硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對碘的攝取，故可加重甲狀腺功能減退的病情。尼卡地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，可以抑制跨膜鈣離子內(nèi)流不改變血鈣濃度，在血管平滑肌上作用強，故其血管選擇性較好。它還可以選擇性擴張冠狀血管平滑肌，同時沒有負性肌力作用，不會對心律及心收縮力有影響。它可以降低外周血管阻

6、力，作用于高血壓患者大于正常血壓者，還能降低心肌耗氧量及總外周阻力，增加冠脈側枝循環(huán)，使冠狀血流增加。還可以阻滯鈣離子流入血管平滑肌細胞內(nèi)，從而擴張血管，血壓下降。并可延遲和扭轉因高血壓病引起的心肌肥大病程并可防止腦卒中的發(fā)生。除此，尼卡地平還有良好的擴張椎動脈、冠狀動脈、腎動脈作用，并可以增加心、腦、腎等重要臟器的供血;還可以松弛平滑肌;另外還有改善腎血流和增加腎小球濾過濾的作用。隨著高血壓急癥治療的進一步發(fā)展，近年來研究發(fā)現(xiàn)在種類繁

7、多的降壓藥物當中，尼卡地平降壓作用較為持續(xù)、穩(wěn)定，且長期用藥沒有產(chǎn)生耐藥性，而具有降壓顯效快、降壓平穩(wěn)、相對療效容易掌握的特點，并且發(fā)現(xiàn)尼卡地平有停藥后不易反跳、臨床副作用少的優(yōu)點。
　　目的:
　　進一步探討高血壓急癥臨床治療的用藥安全性、可靠性和合理性。了解哪些藥物在高血壓急癥的治療方面更有優(yōu)勢;了解尼卡地平在治療高血壓急癥方面的臨床特點，與現(xiàn)在高血壓急癥的臨床一線、首選藥物硝普鈉進行臨床比較。
　　方法與資料:<

8、br>　　現(xiàn)入選2005年2月到2012年2月在科內(nèi)急診觀察室救治的163例高血壓急癥患者，分為治療組和對照組，治療組為尼卡地平(n=82)，對照組硝普鈉(n=81)。所選臨床病例符合美國高血壓預防治療最新指南(JNC7)和國際聯(lián)合委員會及國內(nèi)傳統(tǒng)的診斷標準。指患者在疾病發(fā)展過程中或在某些誘因作用下血壓顯著或急驟的升高(收縮壓＞200mmHg，或舒張壓＞130mmHg)，和/或伴有心、腦、腎及視網(wǎng)膜等靶器官功能損害的可危及生命的臨床綜合

9、征。其中高血壓危急癥患者98例，而高血壓次急癥患者65例。對那些臨床中血壓雖然達到很高水平，但并非短期內(nèi)顯著或急驟上升、且沒有伴發(fā)并發(fā)癥或靶器官損害的的高血壓患者排除在入選標準之外。在靜脈滴注尼卡地平和硝普鈉治療2～4小時之間，觀察臨床癥狀、不良反應、血壓和心率變化及停藥后血壓反跳的情況。治療組尼卡地平從0.5ug/(kg.min)的起始速度開始，根據(jù)血壓情況以0.5μg/kg/min遞增，最大劑量為60ug/(kg.min)的滴注速度

10、，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。對照組硝普鈉以0.5μg/kg/min為起始劑量。根據(jù)治療反應以每分鐘0.5μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為3μg/kg/min，極量為每分鐘按體重10μg/kg。
　　結果:
　　尼卡地平治療組總有效率94％，用藥后5min血壓下降，30min達顯效水平，1.5h達最大降壓效果并平穩(wěn)維持至用藥結束。用藥結束后20min無明顯變化，副反應發(fā)生率為8％，為:面部潮紅5％，心悸1.2％，頭痛1％，四肢

11、麻木1％，心率增快不明顯，在用藥30min后復原，用藥后無心電圖及血生化指標的變化異常。而硝普鈉對照組總有效率97％，用藥后5min血壓下降，30min達明顯下降，1.5h達最大降壓效果并平穩(wěn)維持至用藥結束。用藥停止后10min、20min血壓明顯反彈，最大幅度達20％。副反應發(fā)生率為14％，包括:因血壓降低過快過劇而發(fā)生眩暈4％、頭痛2％、反射性心動過速或心律失常2％，過敏性皮炎1.5％，癥狀的發(fā)生與靜脈給藥速度有關，與總量關系不大，