在體外受精-胚胎移植治療中應用Coasting療法預防卵巢過度刺激綜合征的臨床研究.pdf

1、體外受精—胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術在全世界廣泛應用和迅猛發(fā)展的同時，越來越多的學者開始關注輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）的安全性。廣義上說，ART技術的安全性應該包括子代的安全性和不孕夫婦的安全性，尤其是不孕婦女（即母親）在復雜的治療過程中的安全性至關重要。卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrom，OHSS），是控制性促排

2、卵（controlled ovarian stimulation，COS）過程中出現的嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥，盡管重度OHSS發(fā)生率＜1～2％，但因具有潛在致死性，威脅不孕婦女的生命安全，故應該在臨床高度重視。它常發(fā)生在COS過程中HCG注射后，據其發(fā)病時間的不同可分為早發(fā)及晚發(fā)型，早發(fā)型較晚發(fā)型與COH過程關系更為密切，但至今發(fā)病機制未明。它以血管通透性增高為特征，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth

3、factor，VEGF)可刺激血管內皮細胞增殖、大量毛細血管增生、血管通透性異常增加，因此被認為可能在其發(fā)病機制中起關鍵作用。OHSS發(fā)生時，由于血管通透性增加，體液向第三間隙外滲，出現血液濃縮，血容量不足，電解質紊亂等病理生理改變，重度OHSS患者甚至出現血栓形成，肝腎功能受損，呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），多器官功障礙綜合征（multiple organ dysf

4、unction syndrome，MODS）等一系列臨床癥狀體征而危及生命，至今尚無有效治療方法。因此，預防OHSS發(fā)生意義甚于治療。
　　 coasting療法是在國外應用較為廣泛的一種預防OHSS發(fā)生的方法，它是在控制性促排卵過程中，當出現多個卵泡發(fā)育、血清雌二醇(E2)水平過高時，停止注射促性腺激素(Gn)，同時繼續(xù)給予促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)或促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRHant)直至絨毛膜促性腺激素日

5、（HCG日）的一種治療方式。較其他預防方法而言，因其具有避免給不孕婦女帶來額外的生理、心理和經濟負擔的優(yōu)點，被國外多數學者接受，但國內至今卻鮮有相關研究報道;同時，它的治療方案靈活，臨床表現多變，治療結局不穩(wěn)定，部分學者對其持保留態(tài)度。
　　 本研究回顧性分析2005年1月至2011年12月，于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行IVF/ICSI-ET治療患者中，采用黃體中期GnRHa降調節(jié)長方案/控制性促排卵過程中應用coast

6、ing療法的124個IVF/ICSI—ET周期的臨床特征及結局，以探討coasting療法在預防和減輕OHSS中的作用和方法。
　　 第一部分：采用coasting療法的GnRHa長方案/IVF-ET周期的臨床特征及結局分析
　　 [研究目的]
　　 對應用GnRHa長方案進行IVF-ET治療的不孕患者，有124個周期應用coasting療法符合納入標準，分析總結治療周期的臨床特征和治療結局，將妊娠組和未妊娠組進

7、行比較，為探討應用coasting預防和減輕OHSS提供臨床參考。
　　 [資料與方法]
　　 1.選取2005年1月至2011年12月間于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行體外受精(IVF)/單精子卵母細胞漿內注射(ICSI)治療的124個取卵周期病例。納入標準包括:①采用黃體期GnRHa長方案/控制性促排卵(COS);②在COS過程中停用Gn，繼續(xù)使用GnRHa直至HCG日。排除標準包括:①應用coasting療法的

8、拮抗劑方案及短方案周期;②因非治療原因自行停止注射Gn。共124個coasting周期納入研究，不孕婦女年齡21～39歲，不孕時間1～13年，不孕病因包括女方因素（盆腔輸卵管因素、子宮內膜異位癥、排卵障礙）、男方因素、雙方因素及不明原因不孕等。
　　 2.控制性促排卵方案采用黃體期啟動的GnRHa降調節(jié)長方案。coasting方案為當血清E2≥3000pg/ml和（或）≥10mm卵泡總數≥30個時停止注射Gn1～3天，同時繼續(xù)使

9、用GnRHa，并于每日上午8～10時抽血測血清E2濃度，行陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況。當血清E2降至安全范圍和（或）2～3個主導卵泡直徑達到17mm以上時予注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)4000～6000IU，35～36小時后行陰道超聲下取卵，按本中心常規(guī)行IVF或ICSI授精及胚胎培養(yǎng)，具ICSI指征者在取卵后4～6小時行拆卵，并觀察卵子形態(tài)、成熟度。觀察所有患者卵子受精及胚胎生長情況，對第三天胚胎評估其質量，并選擇優(yōu)質胚胎移植;剩余

10、胚胎進行囊胚培養(yǎng)或冷凍，拋棄質量差胚胎。
　　 3.分析全部124個周期的臨床特征及治療結局;比較112個移植周期中妊娠與未妊娠組的臨床特征和卵子胚胎質量。所有數據采用SPSS13.0軟件包進行處理，各組數據用(x±S)表示。計量資料采用方差分析(oneway-ANOVA)，方差不齊時采用Welch近似方差分析;計數資料采用R×C列連表x2檢驗。檢驗標準為P＜0.05。
　　 [結果]
　　 1.124個取卵周期

11、中，行IVF治療64個周期，ICSI治療50個周期，IVF+ICSI治療共10個周期。有50％(62/124)治療周期的不孕婦女為PCO或PCOS患者。Gn起始劑量(186.1±63.5)IU/ml，平均促排卵治療(10.4±2.4)天，當血清E2平均水平為(3602.0±1976.9)pg/ml，予以啟動coasting治療。所有周期coasting時間均控制在3天及以內，平均(1.3±0.5)天，HCG日血清E2水平為(2836.8

12、±1751.4)pg/ml。124個周期獲卵率為46.6％（1939/4165）。
　　 行ICSI治療周期成熟卵子率83.1％(642/773)，正常受精率69.9％(449/642);行IVF周期正常受精率66.8％(773/1157)。D2胚胎卵裂率96.6％(1181/1222)。D3平均每取卵周期形成優(yōu)質胚胎(3.7±3.4)個。
　　 12個周期取消新鮮胚胎移植，周期取消率為9.7％(12/124)。其中，移

13、植日內膜薄、內膜息肉及移植困難各占1例，3例因移植日B超發(fā)現宮腔內積液而取消，6例因預防重度OHSS發(fā)生而取消，其中有1例在取消移植后仍發(fā)生了早發(fā)型中度OHSS。64個周期獲得了臨床妊娠，臨床妊娠率57.1％(64/112)，胚胎著床率38.2％(92/241)?；町a率52.7％(59/112)，3例發(fā)生了早期自然流產(4.7％，3/64)，1例中晚期流產(1.6％，1/64)，1例異位妊娠(1.6％，1/64)。
　　 全部1

14、24個coasting周期中僅1例發(fā)生了重度晚發(fā)型OHSS，該例患者同時合并妊娠，重度OHSS的發(fā)生考慮與妊娠關系更為密切;6個周期發(fā)生了中度OHSS，重度和中度OHSS發(fā)生率分別為為0.8％(1/124)和4.8％(6/124)。
　　 2.112個移植周期中，妊娠組(n=64)較未妊娠組(n=48)年齡小，雙側基礎竇卵泡數多，二者間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);不孕時間、PCO或PCOS周期比例、基礎性激素二者間差異無統(tǒng)

15、計學意義(P＞0.05);兩組在治療相關指標上亦無顯著差異(P＞0.05)。獲卵率、行ICSI治療周期的成熟卵子率和正常受精率妊娠組均較未妊娠組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);IVF治療周期的正常受精率及全部周期D2卵裂率各組間均無顯著差異(P＞0.05);移植胚胎數、移植優(yōu)質胚胎數二者間差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 [結論]
　　 對于OHSS的高危人群，在COH過程中出現卵巢高反應時，采用coas

16、ting治療能有效預防中、重度的OHSS發(fā)生;coasting對卵子、胚胎及臨床結局未產生明顯不利影響，coasting治療獲得了良好的臨床妊娠率。
　　 第二部分：血清雌二醇變化對coasting治療臨床結局影響的研究
　　 [研究目的]
　　 探討124個coasting治療周期血清E2的變化特點，比較coasting治療后不同血清E2變化組間的臨床特征及臨床結局，為更好地運用E2水平變化指導應用coasti

17、ng治療預防OHSS提供參考和依據。
　　 [資料和方法]
　　 所選病例資料同第一部分。E2變化率=coasting啟動日E2水平-HCG日E2水平/coasting啟動日E2水平。根據血清E2變化率分三組:E2降低＞50％組(n=34)，E2降低0～50％(n=45)和E2升高組(n=45)。三組間兩兩比較，當方差齊時采用Bonferroni檢驗，方差不齊時采用Tamhane'sT2檢驗，余統(tǒng)計學方法同第一部分。

18、r>　　 [結果]
　　 1.血清E2水平與coasting時間的關系。
　　 coasting1天、2天和3天分別有84個、38個和2個周期。不同coasting天數的周期，其啟動日E2平均水平均在3000pg/ml以上，由高到低依次為coasting3天＞2天＞1天;其coasting治療后血清E2平均水平均較啟動日下降，在3000pg/ml以下;經coasting2天治療的周期，血清E2平均水平在降低前出現了升高

19、。
　　 2.coasting治療前后不同E2變化組患者的臨床特征和治療結局。
　　 對比各周期coasting治療前后血清E2水平變化，有45個周期E2仍繼續(xù)升高，占36.3％(45/124)。不同E2變化組間相比，基礎竇卵泡數組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，E2降低50％以上組較其余兩組顯著增多(P＜0.05);而年齡、不孕年限、PCO或PCOS患者比例、BMI、基礎FSH、LH和E2等指標各組間均無顯著差異(

20、P＞0.05)。
　　 在治療方案上，Gn起始劑量、Gn總劑量、Gn總天數及coasting啟動時E2水平三組間無顯著性差異(P＞0.05);coasting時間長度三組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，E2降低＞50％組較其余兩組顯著增加(P＜0.05);隨coasting后E2平均水平的升高或降低，LH和P也呈相應改變，三組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，HCG日E2、LH和P濃度均為:E2升高組＞E2降低50％以下組

21、＞E2降低50％以上組;HCG劑量據HCG日E2值的高低相應改變，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，E2降低＞50％組顯著多于其余兩組;HCG日全部周期及移植周期的子宮內膜厚度各組間無明顯差異(P＞0.05)。
　　 Coasting啟動日及HCG日14mm以上大卵泡數、10～13mm中小卵泡數各組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);獲卵率E2降低50％以上組較其余兩組顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　

22、　 行ICSI治療的周期，各組成熟卵子率間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，數值上E2降低＞50％最低，E2降低0～50％最高;而無論行ICSI或IVF治療，正常受精率和D2胚胎卵裂率三者間均無顯著差異(P＞0.05)。
　　 在胚胎情況上，E2降低50％以上組可用胚胎數較其它兩組降低，三組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049);而形成的優(yōu)質胚胎數及冷凍胚胎數上三組間均無顯著差異(P＞0.05)。
　　 三組間周期取消率

23、無顯著差異(P＞0.05)。雖然E2升高組中度OHSS發(fā)生率數值上較其余兩組增多，但三組中、重度OHSS發(fā)生率間差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，僅有的1例重度晚發(fā)型OHSS出現在E2升高組。各組移植周期的臨床妊娠率、活產率和胚胎著床率亦無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　 [結論]
　　 1.在卵巢高反應周期，進行1-3天coasting是預防中重度OHSS的有效方法。在停用Gn過程中，部分周期在E2降低前先出現小幅

24、升高;部分周期HCG日E2水平仍較coasting啟動日升高。
　　 2.盡管coasting后E2可能出現升高，并未增加中和重度OHSS的發(fā)生率，但對于此類患者，要警惕其OHSS發(fā)生的風險可能增加。
　　 3.在coasting后出現血清E2下降的周期，卵子的數量可能減少，但是未降低臨床妊娠率、著床率和活產率，即未對臨床結局造成明顯不利影響。
　　 第三部分：不同coasting天數對卵子、胚胎質量及臨床結局影

25、響的研究
　　 [研究目的]
　　 分析在GnRHa長方案的卵巢高反應周期中，應用coasting治療后，不同coasting天數組間的臨床特征，探討停用Gn不同天數對卵子、胚胎和臨床結局的影響。
　　 [資料和方法]
　　 所選病例資料同第一部分。全部124個周期中，有84個周期行coasting1天治療，38個周期行coasting2天治療，2個周期行coasting3天治療。根據coasting天數

26、不同，分為1天(n=84)、＞1天組(n=40)。統(tǒng)計指標及統(tǒng)計學方法同第一部分。
　　 [結果]
　　 1.不同coasting天數組間的基本臨床特征。
　　 在基線資料上，年齡、不孕時間、BMI、雙側AFC、基礎FSH、LH、E2水平和各組PCO和PCOS患者比例間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 在治療方案上，coasting＞1天組與1天組相比，二者在Gn起始劑量、總Gn時間及總Gn劑量

27、上無顯著差異(P＞0.05);coasting啟動日血清E2水平＞1天組高于1天組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);HCG日的HCG劑量，血清E2、LH、P和移植周期子宮內膜厚度上均無顯著差異(P＞0.05)。
　　 在卵泡發(fā)育上，＞1天組coasting啟動日和HCG日14mm以上卵泡數均多于1天組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);雖然獲卵數二者間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但coasting＞1天組獲卵率較1天組降低，

28、二者間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　 2.不同coasting天數組的臨床結局。
　　 ICSI周期中，Coasting＞1天組與1天組相比，成熟卵子率和正常受精率均無顯著差異(P＞0.05)。IVF周期正常受精率及D2胚胎卵裂率coasting＞1天組均高于1天組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);但二者在D3可用胚胎數、冷凍胚胎數及優(yōu)質胚胎數上均無顯著差異(P＞0.05)。
　　 Coasting＞

29、1天組周期取消率大于1天組(P＜0.05)。兩組移植周期的臨床妊娠率、活產率和胚胎著床率無顯著差異(P＞0.05)，二者取卵周期的中度和重度OHSS發(fā)生率亦無顯著差異(P＞0.05)。全部6例中度OHSS發(fā)生在coasting1天組，僅有的1例重度晚發(fā)型OHSS患者接受了coasting2天治療。
　　 本研究中，進行coasting3天治療共2個周期。經coasting治療后，2例周期均出現E2較大幅度下降。雖然取卵日分別穿刺

30、獲得40個和60個卵泡，但卵子僅3個和9個，獲卵率分別為7.5％(3/40)和15.0％(9/60)。此2例周期均行ICSI治療，MII成熟卵子率分別為33.3％(1/3)和100％(9/9)，正常受精率分別為100％(1/1)和55.6％(5/9)。D2觀察，受精胚胎均正常卵裂，卵裂率100％(6/6)。D3觀察，分別形成了1個和2個優(yōu)質胚胎，這些胚胎均用于新鮮周期移植，移植2個優(yōu)質胚胎的周期獲得了單胎妊娠并分娩。兩個周期患者均未發(fā)生