經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的預(yù)后因素、應(yīng)用解剖及影像學(xué)綜合研究.pdf

1、目的：外傷性視神經(jīng)病(traumaticopticneuropathy，TON)是頭部閉合性外傷中常見的并發(fā)癥，經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)(endoscoplcopticnervedecompression，EOND)是當今外科治療TON的主要術(shù)式。然而，由于缺乏對視神經(jīng)損傷病理類型的了解，以及不能提供視神經(jīng)定位及其與鄰近重要結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系較全面的信息，使術(shù)者在選擇手術(shù)時機和指證時缺乏依據(jù)，且因視神經(jīng)定位不準確而可能出現(xiàn)減壓不充分，或者發(fā)生并發(fā)

2、癥等風(fēng)險，從而影響手術(shù)療效。鑒此，本研究擬通過分析一組TON的臨床特征與臨床結(jié)局的關(guān)系，探討影響TON外科治療預(yù)后的相關(guān)因素；并從深入觀察比較視神經(jīng)管實體解剖和CT影像解剖學(xué)的關(guān)系，探索術(shù)中更為準確定位視神經(jīng)管的方法；以及利用功能性磁共振技術(shù)，試圖尋找明確視神經(jīng)解剖學(xué)和診斷其損傷病理學(xué)的依據(jù)。為手術(shù)治療TON提供更多、更精確的信息。 方法： 1.通過回顧性、病例—對照的方式研究100例EOND治療TON患者的臨床特征與臨

3、床結(jié)局的關(guān)系，采用單因素分析比較組間療效差異性，采用二項分類Logistic回歸進行療效多因素分析，并建立回歸方程，研究各種因素與TON視力預(yù)后的相關(guān)性，篩選出影響預(yù)后的相關(guān)因素。 2.對10具(20側(cè))尸頭標本的視神經(jīng)管及其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)進行實體解剖，同時采用多層螺旋CT(multi—slicespiralCT，MSCT)掃描，應(yīng)用多平面重建、容積再現(xiàn)和仿真內(nèi)鏡等空間處理技術(shù)，以及體素三維重建坐標技術(shù)，對視神經(jīng)管及毗鄰結(jié)構(gòu)進行影

4、像學(xué)觀察和測量，對視神經(jīng)管空間走行進行影像學(xué)三維立體定位，將影像觀測結(jié)果與實體解剖結(jié)果進行對比，驗證影像學(xué)觀測結(jié)果的精確性和實際符合率。另外，根據(jù)影像學(xué)所測數(shù)據(jù)，應(yīng)用自行設(shè)計制造的鼻內(nèi)測量定位儀，在鼻內(nèi)鏡下測量并定位視神經(jīng)管，所得結(jié)果與視神經(jīng)管實體解剖比較，驗證鼻內(nèi)測量定位儀測量的精確性和對視神經(jīng)管定位的符合率。尋找準確定位視神經(jīng)的方法及相關(guān)解剖數(shù)據(jù)。 3.對14例TON患者，以鼻骨尖和前床突連線為基線進行MSCT增強掃描，應(yīng)用

5、三維影像工作站的多平面重建和容積再現(xiàn)等空間處理技術(shù)，測量視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁長度，評估視神經(jīng)管毗鄰結(jié)構(gòu)，以及對視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈進行三維重建和空間定位，將所得數(shù)據(jù)指導(dǎo)術(shù)中神經(jīng)管定位和減壓范圍。 4.對5例單側(cè)TON的失明患者，進行磁共振擴散張量成像(diffusiontensormagneticresonanceimaging，DT—MRI)檢查，應(yīng)用VolumeOne1.72和DTV2纖維束示蹤成像軟件進行后處理，測量和比較損傷眼和

6、正常眼視神經(jīng)各向異性((fractionanisotropy，F(xiàn)A)值和平均表觀擴散系數(shù)(apparentdiffusioncoeffcient，ADC)值的差異，以及通過擴散張量纖維束成像(diffusiontensortractography，DTT)技術(shù)顯示視神經(jīng)纖維束的結(jié)構(gòu)和連接關(guān)系，對比損傷眼和正常眼視神經(jīng)纖維束DTT的差異性，為探索TON病理類型提供依據(jù)。 結(jié)果： 1.100例患者總體手術(shù)療效39％，傷后有殘

7、余視力者療效為83.3％，無殘余視力者療效為25％。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，傷后有無殘留視力、傷后至手術(shù)時間是否超過3天，以及傷后篩、蝶竇積血三個指標有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且進入Logistic回歸方程篩選后，支持上述三因素是影響TON視力預(yù)后的因素，而患者年齡、傷后是否意識障礙、不同術(shù)者、視神經(jīng)管骨折與否、神經(jīng)鞘膜切開與否均與手術(shù)療效不相關(guān)(P>0.05)。求得預(yù)測手術(shù)療效的Logistic回歸預(yù)測方程為：P(1)=1/[1+e—

8、(—2.139+2.839×1+1.372×2+2.263×3)]。 2.實體解剖視神經(jīng)管的類型及其比例分別是：管型5％，半管型10％，壓跡型55％，無壓跡型30％；視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁與鼻竇毗鄰類型和比例分別是：篩竇型15％，蝶竇型35％，蝶篩竇型45％，蝶鞍型5％，其中與后篩竇相關(guān)者高達60％；眼動脈在顱口主要走行于視神經(jīng)內(nèi)下方(80％)，在眶口主要走行于視神經(jīng)外下方(85％)；70％的頸內(nèi)動脈管在蝶竇外側(cè)壁形成隆起，95％的視神

9、經(jīng)與頸內(nèi)動脈之間存在隱窩；實體解剖測量視神經(jīng)管眶口內(nèi)側(cè)壁中點、顱口內(nèi)側(cè)壁中點、視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈間隱窩、篩后動脈管出眶口、頸內(nèi)動脈向前最突出點到鼻小柱—鼻翼交界點的距離，以及與咽鼓管口連線的夾角分別是(77.84±3.60)mm，(28.69±2.38)°、(84.28±4.46)mm，(26.52±2.27)°、(84.64±3.67)mm，(25.39±2.40)°、(84.56±3.09)mm，(22.95±1.35)°、(75.2

10、1±2.69)mm，(31.21±1.94)°；視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁長度為(10.23±1.31)mm；將視神經(jīng)管眶口和顱口內(nèi)側(cè)中點到鼻小柱—鼻翼交界點距離，以及與咽鼓管口連線的夾角分別通過影像學(xué)和鼻內(nèi)測量定位儀測量，將其測量結(jié)果與實體解剖測量結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)比較均顯示其差異沒有顯著性(P>0.05)；應(yīng)用空間處理技術(shù)重建的視神經(jīng)管定位標記線可以全程顯示在三維矢狀位的篩、蝶竇外側(cè)壁上，與實體解剖觀察情況一致；根據(jù)影像學(xué)測量的距離和角度數(shù)據(jù)，應(yīng)用

11、鼻內(nèi)測量定位儀在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下能夠?qū)σ暽窠?jīng)管進行準確定位。 3.鼻骨尖—前床突掃描基線與視神經(jīng)管的走行基本一致；通過影像工作站的空間處理技術(shù)，能對患者視神經(jīng)管進行標記定位，該標記線和增強的頸內(nèi)動脈可以同時并全程顯示在三維矢狀位的篩、蝶竇外側(cè)壁上，具有很強的空間立體感，影像學(xué)測量視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁的平均長度為(10.87±2.33)mm。 4.5例患者眶內(nèi)段視神經(jīng)的FA平均值：損傷眼為0.2580、正常眼為0.4587，損傷眼FA

12、值明顯下降；ADC平均值：損傷眼為1.4223×10-3mm2/s，正常眼為1.1054×10-3mm2/s，損傷眼ADC值明顯上升；3例患者可以良好地顯示活體神經(jīng)的空間完整性和連接情況，其中1例可以發(fā)現(xiàn)損傷眼視神經(jīng)管內(nèi)段連接性中斷，1例損傷眼整條視神經(jīng)纖維束明顯少于正常眼。 結(jié)論： 1.傷后無殘余視力、傷后至手術(shù)時間超過3天和后篩、蝶竇積血是影響TON手術(shù)預(yù)后的危險因素。 2.通過CT影像與實體解剖的對比研究證

13、實：①采用MSCT和三維影像工作站的空間處理技術(shù)能夠準確對視神經(jīng)管及其毗鄰結(jié)構(gòu)進行觀察、測量和三維空間定位；②自行設(shè)計制造的鼻內(nèi)測量定位儀能夠在鼻內(nèi)鏡下對視神經(jīng)管進行準確定位，且操作簡單。 3.前床突—骨質(zhì)鼻尖連線是研究視神經(jīng)及其毗鄰結(jié)構(gòu)的理想CT掃描基線，術(shù)前血管增強的MSCT掃描，以及視神經(jīng)管三維立體定位和評估，能準確反映視神經(jīng)管的實際長度、空間走行情況以及與頸內(nèi)動脈的關(guān)系。 4.應(yīng)用DT—MRI技術(shù)和VolumeO