動機性訪談及跨理論模型干預(yù)對老年高血壓患者自我管理的影響.pdf

1、背景:
　　 高血壓(Hypertension)是最常見的慢性病之一，是心腦血管病最主要的危險因素，也是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎臟病等的主要并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）預(yù)測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79％，其中心血管疾病將占首位，而高血壓是心血管疾病如冠心病、心力衰竭、腦卒中等最主要的危險因素。我國是世界上高血壓危害最嚴重的國家之一，且我國高血壓患者

2、的知曉率、治療率、控制率均較低，分別為30.2％，24.7％和6.1％。
　　 高血壓的治療方式包括藥物治療和非藥物治療，《中國高血壓防治指南2010》指出“健康的生活方式，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制危險因素和臨床癥狀，所有患者都應(yīng)采用”。而控制高血壓的主要措施包括:減少鈉鹽攝入;控制體質(zhì)量;戒煙;適量飲酒;體育運動;減輕精神壓力保持心理平衡。
　　 自我管理主要包括自我效

3、能和自我行為管理兩方面，自我效能(Self-efficacy)理論是從社會認知理論中獨立出來的，首次由Bandura于1977年提出，其核心概念是自我效能，是個體對自己能力的評價和判斷，即患者是否有能力控制自身與外在因素而成功采納健康行為并取得期望的結(jié)果。自我效能高的人，更有可能采納有益于自身健康的行為。自我行為管理是在應(yīng)對慢性疾病的過程中，逐漸發(fā)展起來的一種管理自身癥狀、治療、生理、心理和社會變化，以及針對性的做出生活方式改變的能力。

4、有效的自我管理是為了維持滿意的生活質(zhì)量，患者學(xué)會監(jiān)測自身的生理及心理狀態(tài)，同時做出相應(yīng)的行為改變以及情感反應(yīng)。目前，大多數(shù)高血壓患者自我管理現(xiàn)狀存在以下兩種情況:一種是完全依賴醫(yī)生而不關(guān)心自己的危險行為，希望通過吃藥來控制血壓;另一種是漠視高血壓的危害而不去努力改變自己的危險行為，對病情采取放任的態(tài)度。
　　 美國Stanford大學(xué)病人教育研究中心創(chuàng)建的慢性病人自我管理項目(Chronicdiseaseself-managem

5、entprogram，CDSMP)是以自我效能理論為理論框架而設(shè)計，通過一系列措施從而提高患者管理疾病的自信心，通過行為改善和情緒控制，最終改善患者的健康狀況，提高患者生活質(zhì)量，在自我效能、自我行為管理、健康結(jié)局和衛(wèi)生資源利用等方面都取得滿意的效果。目前，慢性病自我管理項目已在許多國家推廣開來，在英國、美國、澳大利亞等發(fā)達國家自我管理方法用于慢性病的預(yù)防與控制已有20多年的歷史。英國、美國等已將慢性病自我管理項目作為一種常規(guī)的社區(qū)服務(wù)，

6、由政府出資提供給愿意參加的患者和家屬。1998年起，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傅東波教授與上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開展了“社區(qū)高血壓自我管理項目”，該項目的主要內(nèi)容是幫助患者提高有效管理各種慢性病的基本技能和自信心，在上海社區(qū)成功實施并取得良好的效果，但目前該模式還未在全國推廣。
　　 動機性訪談(Motivationalinterviewing，MI)是指通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種以患者為中

7、心，研究者起指導(dǎo)作用的人際溝通方法。動機性訪談于1983年由Miller博士在一項戒酒的研究中首先提出，隨后發(fā)展成為系統(tǒng)的理論，被越來越多地應(yīng)用于慢性病的管理，如減重、疼痛控制、糖尿病、心臟康復(fù)、運動干預(yù)等領(lǐng)域，在改變吸煙、運動、行為依從性、治療依從性等方面取得了一定效果。飲食和運動作為高血壓患者非藥物治療的主要方法，有助于控制體重、降低血脂、促進機體代謝等，產(chǎn)生一定的降壓效果。
　　 1983年P(guān)rochaska和Diclem

8、ente提出跨理論模型(thetranstheoreticalmodelofchange，TTM)，TTM將人的行為改變過程分為5個主要階段，分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段。許多研究者將TTM應(yīng)用于促進健康行為領(lǐng)域，主要產(chǎn)生兩個方面的作用:一方面是用于改變?nèi)说牟唤】敌袨槿缃錈?、戒酒、戒毒、控制體重等;另一方面是用于幫助人們培養(yǎng)良好的、有益健康的行為，如堅持體育鍛煉、合理膳食、預(yù)防乳腺癌、壓力管理、合理消費行為等。

9、
　　 目的:
　　 ①比較常規(guī)健康教育干預(yù)的方式與動機性訪談及跨理論模型干預(yù)的方式對社區(qū)老年高血壓患者自我管理的影響;
　　 ②探討適合社區(qū)老年高血壓患者提高健康生活方式和自我管理的干預(yù)模式。
　　 方法:
　　 1、研究對象:
　　 本研究采用類實驗設(shè)計的方法，從2011年6月初至2011年12月底，采取便利抽樣的方法抽取廣州市海珠區(qū)某社區(qū)醫(yī)院，與社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系，對社區(qū)衛(wèi)生中心建立檔

10、案的老年高血壓患者，用電腦生成隨機數(shù)字法隨機抽取170名符合納入排除標準且愿意參加的高血壓患者作為研究對象。
　　 納入標準:①符合中國高血壓防治指南的原發(fā)性高血壓診斷標準[7]:收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓，患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓;②年齡≥60歲且≤80歲;③同意參加本研究并簽訂書面的知情同意書;④病情穩(wěn)定意識清楚;⑤至少服用

11、一種降壓藥。
　　 排除標準:①老年癡呆、認知障礙、語言溝通障礙等影響交流者;②繼發(fā)性高血壓;③共同生活的夫妻、兄弟姐妹等直系親屬同時入組者。
　　 2、研究方法:
　　 2.1.研究步驟:
　　 ①確定好本研究的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方式、干預(yù)時間、資料收集方法，與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系做好前期準備工作;
　　 ②將納入的170例研究對象按照隨機分組方法分成對照組和干預(yù)組，對照組采用常規(guī)健康教育方式，干預(yù)組采用動

12、機性訪談及跨理論模型干預(yù)的方式，在干預(yù)前收集患者人口學(xué)資料和臨床觀察指標基線資料，與患者簽訂知情同意書;
　　 ③與社區(qū)醫(yī)院合作，在社區(qū)確定社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與研究者本人一起對患者實施為期六個月的干預(yù)，對照組采用常規(guī)健康教育方式在社區(qū)醫(yī)院集中干預(yù)，對照組采用家庭訪視和社區(qū)活動相結(jié)合的方式干預(yù);
　　 ④分別在干預(yù)第三個月和第六個月再次評估各項觀察指標，分析兩種不同干預(yù)方式的干預(yù)效果。
　　 2.2.研究內(nèi)容
　　

13、 2.2.1.干預(yù)組:
　　 采用家庭訪視和社區(qū)活動結(jié)合的干預(yù)方式進行，由社區(qū)工作十年以上經(jīng)驗豐富的1名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在研究者的指導(dǎo)下接受動機性訪談和跨理論模型相關(guān)知識后和研究者本人共同完成研究。
　　 第一部分:家庭訪視部分。根據(jù)患者基線資料的情況，通過訪談了解患者所處不同的行為改變階段，根據(jù)不同的階段制定相應(yīng)的訪談計劃，電話預(yù)約家庭訪視時間，每月一次，每次40～60分鐘，在連續(xù)的六個月內(nèi)進行。動機性訪談及跨理論模型干

14、預(yù)具體是根據(jù)行為改變的五個階段:前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段，結(jié)合動機性訪談的方式實施干預(yù)，訪談的內(nèi)容包括患者服藥、運動、飲食、戒煙、限酒、少油、少鹽等相關(guān)高血壓知識。
　　 第二部分:社區(qū)活動部分。根據(jù)患者自我管理的行為改變階段，提前電話預(yù)約患者到社區(qū)醫(yī)院，采用集中的方式在社區(qū)醫(yī)院健康教育會議室或者在社區(qū)公園完成，課程共分6次，每月一次，每次60分鐘，干預(yù)在連續(xù)的六個月內(nèi)進行。社區(qū)干預(yù)形式包括示范教學(xué)、集

15、體活動、主題討論、患者經(jīng)驗分享等。
　　 第三部分:日常生活自我管理。給每位患者發(fā)放《高血壓健康日志》，指導(dǎo)患者記錄自己日常生活中服藥、運動、飲食、血壓等情況。給每位患者發(fā)放社區(qū)醫(yī)院免費血壓測量卡片，患者可以憑卡片到社區(qū)醫(yī)院免費測量血壓、體重、腰圍。
　　 2.2.2.對照組:
　　 采用在社區(qū)醫(yī)院集中進行干預(yù)的方式進行，由確定的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和研究者本人共同完成研究。
　　 第一部分:健康教育課程。提前電

16、話預(yù)約患者到社區(qū)醫(yī)院進行，在門診健康教育室給患者實施干預(yù)。為高血壓患者制定健康教育課程，采用集中的方式在社區(qū)會議室進行，課程共分12次，每半個月一次，每次60分鐘，干預(yù)在連續(xù)的六個月內(nèi)進行。干預(yù)的具體形式包括:講座授課、示范、咨詢互動等方式。
　　 第二部分:日常生活自我管理。與干預(yù)組相同。
　　 2.3.評價指標
　　 研究過程中采用的評價工具和評價指標如下:
　　 ①患者一般情況調(diào)查問卷;
　　

17、 ②體檢指標:血壓、站立身高、體重、腰圍;
　　 ③患者的自我效能測量采用《高血壓自我功效量表》;
　　 ④患者自我行為管理情況測量采用《高血壓行為依從性量表》，采用Lahdenpera等設(shè)計的高血壓患者行為依從性量表(CHPS);
　　 ⑤高血壓日志。
　　 2.4.統(tǒng)計方法
　　 計量資料用均數(shù)士標準差（(x)±s）表示，兩組間各指標的比較用配對樣本t檢驗，干預(yù)組和對照組不同時間點組內(nèi)比較用

18、單個重復(fù)測量因素方差分析，干預(yù)前后兩組間比較采用兩因素三水平重復(fù)測量的方差分析;
　　 計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率(％)表示，兩組間比較用列聯(lián)表資料的x2檢驗;
　　 所有資料的統(tǒng)計學(xué)處理均用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，選取檢驗水準α=0.05，雙側(cè)P＜0.05認為結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)果:
　　 1、本研究在兩組患者一般人口學(xué)資料和臨床基線資料均衡的前提下，實施為期6個月的不同干預(yù)后，經(jīng)重復(fù)測量

19、的方差分析結(jié)果得出，時間主效應(yīng)即干預(yù)前后生活方式服藥得分、運動時間、蔬菜攝入量、水果攝入量、油攝入量、鹽攝入量各指標均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），其中服藥得分、運動時間、蔬菜攝入量、水果攝入量隨著干預(yù)的進行呈現(xiàn)上升趨勢，油攝入量、鹽攝入量隨著干預(yù)進行逐漸呈現(xiàn)下降趨勢。分組主效應(yīng)和時間分組交互效應(yīng)顯示有統(tǒng)計學(xué)差異(＜0.05)，干預(yù)組生活方式各指標均優(yōu)于對照組。
　　 2、基線資料調(diào)查研究人群中吸煙、飲酒人數(shù)分別為36例(23.

20、2％)和48例(30.9％)，在干預(yù)六個月后吸煙、飲酒人數(shù)分別為30例(19.4％)和43例(27.7％)，干預(yù)前后研究人群吸煙、飲酒人數(shù)均有下降，下降程度兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，對吸煙飲酒患者的吸煙量和飲酒量進行比較，經(jīng)重復(fù)測量的方差分析結(jié)果表明，時間主效應(yīng)、分組主效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05）。干預(yù)組患者吸煙飲酒量下降程度顯著高于對照組。
　　 3、干預(yù)六個月后比較患者自我效能得分，患者日常生活、

21、健康行為、藥物治療、病情監(jiān)測四個維度的得分均有不同程度提高，對照組自我效能總得分由干預(yù)前52.59分提高到55.77分，而干預(yù)組得分從52.73分提高到61.27分，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.036)，結(jié)合交互效應(yīng)輪廓圖可見干預(yù)組得分提高程度顯著優(yōu)于對照組。
　　 4、干預(yù)六個月后評估患者行為依從性，結(jié)果顯示，兩組患者行為依從性量表中意向、生活方式、態(tài)度、責(zé)任、吸煙飲酒、藥物治療六個維度得分均有不同程度下降，對照組得分從3

22、7.43分下降到30.15分，干預(yù)組得分從37.03分下降到24.31分，干預(yù)前后兩組間患者得分比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析得出有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000)，結(jié)合交互效應(yīng)輪廓圖得出干預(yù)組下降趨勢顯著優(yōu)于對照組。
　　 5、通過六個月的干預(yù)后，本研究中老年高血壓患者的BMI指數(shù)、腰圍值均有不同程度下降，BMI由干預(yù)前24.12kg/m2下降到干預(yù)后22.70kg/m2，腰圍值由干預(yù)前82.27cm下降到干預(yù)后78.21cm，且組間比較

23、干預(yù)組的干預(yù)效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過六個月的干預(yù)后患者血壓達標率顯著提高，由干預(yù)前29例(18.7％)提高到45例(29.0％)，而兩種干預(yù)方式組間比較血壓下降程度不同，對照組血壓平均下降3/2mmHg，干預(yù)組血壓平均下降7/6mmHg，兩組間下降水平經(jīng)列聯(lián)表資料的x2檢驗得出有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.025)，干預(yù)組下降水平顯著優(yōu)于對照組。
　　 結(jié)論:
　　 1、本研究干預(yù)六個月后，常規(guī)

24、健康教育方式干預(yù)與動機性訪談及跨理論模型干預(yù)均能提高老年高血壓患者服藥依從性，動機性訪談及跨理論模型干預(yù)的效果更顯著。
　　 2、兩種干預(yù)方式能提高社區(qū)老年高血壓患者運動時間、蔬菜攝入量、水果攝入量，而降低高血壓患者油攝入量、鹽攝入量，表明兩種干預(yù)方式均能促進老年高血壓患者的養(yǎng)成健康的生活方式，且干預(yù)組的效果顯著優(yōu)于對照組。
　　 3、兩種干預(yù)方式對老年高血壓患者實施戒煙、戒酒干預(yù)效果在人數(shù)方面沒有差異，但動機性訪談及跨