實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在心臟再同步化治療中的應(yīng)用性研究.pdf

1、背景：
　　慢性心力衰竭是心血管病死亡率的主要原因之一。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者普遍存在不同程度的左室收縮不同步，其與患者的預(yù)后密切相關(guān)?，F(xiàn)已證實(shí)心臟再同步化治療（CRT）能糾正其機(jī)械活動(dòng)不同步，從而改善癥狀、心功能，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)和降低再住院率及死亡率。然而，滿足現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)（即心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí),左心室舒張末期內(nèi)徑＞55mm,左心室射血分?jǐn)?shù)＜35％，QRS波≥120ms）而接受CRT的患者，約有1／3在治療后無(wú)改善。最

2、近研究表明，心室內(nèi)的機(jī)械不同步程度才是預(yù)測(cè)CRT療效的最佳獨(dú)立因素。晚進(jìn)興起的實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖為左室收縮同步性的評(píng)價(jià)提供了一項(xiàng)獨(dú)特而有效的工具。
　　目的：
　　1.應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖分析左室不同步性在不同程度左室射血分?jǐn)?shù)減低者中的發(fā)生率。
　　2.探討實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及其定量技術(shù)在評(píng)價(jià)心臟再同步化治療短期療效中的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　3.進(jìn)一步應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖觀察心臟再同步化治療不同病因的心力衰竭患

3、者的療效。
　　方法：
　　1.對(duì)50例LVEF減低者的實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖時(shí)間-容積進(jìn)行比較分析，其中LVEF＜35％者30例，35％≤LVEF＜45％者20例。以收縮期不同步化指數(shù)（systolic dyssynchrony index，SDI）＞8.3％作為室內(nèi)收縮不同步的指標(biāo)。
　　2.對(duì)組織多普勒提示有左心室非同步的慢性充血性心力衰竭患者18例進(jìn)行心臟再同步化治療，起搏前和起搏后1月行實(shí)時(shí)三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查

4、，獲取左心室的全容積圖像，應(yīng)用Qlab分析軟件，得到左室整體與17階段時(shí)間-容積曲線，記錄左室舒張末容積、左室收縮末容積、左室射血分?jǐn)?shù)、左室16、12、6節(jié)段達(dá)最小容積點(diǎn)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（即Tmsv16-SD,Tmsv12-SD和Tmsv6-SD）和最大時(shí)間差（即Tmsv16-Dif，Tmsv12-Dif和Tmsv6-Dif）。
　　3.2006年11月至2007年8月擬行CRT的患者18例，男13例，女5例，年齡45～80歲，平均年

5、齡（58.8±11.8）歲；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；左心室舒張末期內(nèi)徑>55mm,左心室射血分?jǐn)?shù)<30％，QRS波≥120ms；將病例分為兩組：原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病組（DCM）11例，非原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病組（NDCM）7例。應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖觀察兩組患者起搏器植入術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的心功能各項(xiàng)參數(shù)及收縮不同步指數(shù),隨訪時(shí)間為3～10個(gè)月。
　　結(jié)果：
　　1.35％≤LVEF＜45％者中有20.0％存在收縮不同步

6、，而LVEF＜35％者中不同步比例高達(dá)63.9％,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者之間16節(jié)段、12節(jié)段（中間段和基底段）和6節(jié)段（基底段）最小收縮容積點(diǎn)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差和最大差值均有顯著性差異，P＜0.05。35％≤LVEF＜45％者平均收縮期不同步化指數(shù)為（4.9±3.6）％,LVEF＜35％患者為（10.3±4.6）％（P＜0.01）。收縮期不同步化指數(shù)與左室收縮功能有良好的相關(guān)性，與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)系數(shù)r為-0.493

7、,P＜0.001,與QRS間期不相關(guān)。
　　2.與起搏前相比，起搏后1個(gè)月所有患者的心率無(wú)明顯變化，但左室舒張末容積和收縮末容積均有明顯的減少（P＜0.01），而LVEF值明顯升高（P＜0.001），Tmsv16-Dif、Tmsv12-Dif、Tmsv6-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv12-SD和Tmsv6-SD均顯著減少（P均＜0.01）。
　　3.(1)死亡率:18例患者共死亡1例(占5％),屬于DCM組。

8、　　(2)QRS時(shí)限：兩組術(shù)前術(shù)后QRS時(shí)限的差別無(wú)顯著性意義。
　　(3)NYHA心功能分級(jí),兩組術(shù)后心功能均明顯改善,平均心功能提高1級(jí)以上。
　　(4)LVEDV:DCM組術(shù)后LVEDV明顯減小,NDCM組術(shù)后LVEDV也減小,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　(5)LVEF:兩組術(shù)后LVEF明顯增加均明顯增加,但DCM組比NDCM組術(shù)后LVEF增加得更明顯。
　　(6)SDI:兩組術(shù)后與術(shù)前比較，SDI顯著減低。

9、
　　結(jié)論：
　　1.盡管35％≤LVEF＜45％者的左室收縮同步比例較高，但仍有一定比例的患者存在收縮不同步。而LVEF＜35％者左室不同步比例較高，但有一定比例者同步性尚好。
　　2.CRT可明顯改善心力衰竭患者的心功能。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的左室容積-時(shí)間曲線形態(tài)及參數(shù)能為CRT治療的短期療效評(píng)估提供較完整的定量信息。3.CRT對(duì)任何病因的心力衰竭均有明顯的療效,但對(duì)DCM療效更佳,此與產(chǎn)生心肌收縮不同步的機(jī)制有關(guān)