NSCT和IS+CBI治療重型再生障礙性貧血的療效及免疫調(diào)節(jié)作用.pdf

1、第1章、NSCT治療重型再生障礙性貧血的臨床研究
　　再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一組由多種原因所造成的獲得性造血功能衰竭性疾病，其紅骨髓總?cè)萘繙p少，代之以脂肪髓，骨髓中無(wú)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)網(wǎng)硬蛋白增生，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。特別是重型再生障礙性貧血，起病急，癥狀重，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，死亡率高，上世紀(jì)80年代重型再生障礙性貧血的生存率僅30％左右。目前重型再生障礙性貧血的治療主

2、要采用免疫抑制劑及異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)。免疫抑制劑主要包括抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)/抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)和環(huán)孢素A(CsA)。ATG/ALG和CsA的聯(lián)合使用，保護(hù)性隔離、成分輸血、造血生長(zhǎng)因子及高效抗生素等支持治療的加強(qiáng)，患者生存期得以大幅度的提高。Passweg等統(tǒng)計(jì)了2400例使用免疫抑制劑治療的SAA患者，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)藥物反應(yīng)率為40％～80％，長(zhǎng)期生存率為50％～60％。但對(duì)免疫抑制劑無(wú)效的患者1年死亡率仍高達(dá)55％

3、。顱內(nèi)出血和嚴(yán)重感染是最常見(jiàn)死因。雖然國(guó)內(nèi)外大量研究報(bào)道顯示免疫抑制劑的有效率和長(zhǎng)期生存率與造血干細(xì)胞移植相當(dāng)，但免疫抑制劑治療造血恢復(fù)較延遲，一般在3～6個(gè)月，部分患者在藥物減量或停用后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑有繼發(fā)克隆性疾病的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)是年輕有HLA完全相合同胞供者一線治療方法，主要包括外周血造血干細(xì)胞移植和臍血移植。但傳統(tǒng)的Allo-HSCT主要采用清髓性大劑量全身照射(T

4、BI)和化療做預(yù)處理方案，移植后的骨髓抑制期長(zhǎng)，繼發(fā)感染、出血等并發(fā)癥和相關(guān)死亡率高。對(duì)未滿18歲的兒童和青少年的生長(zhǎng)發(fā)育有較大的影響，可能繼發(fā)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)和不孕不育等后期病癥。同時(shí)要求患者年齡在40歲以下、有人白細(xì)胞抗原(HLA)配型完全相合的供者，且體質(zhì)、心肺功能及一般情況要佳。而重型再生障礙性貧血患者往往一般情況差，常伴隨感染及出血，難以耐受清髓性預(yù)處理，因此傳統(tǒng)的清髓性造血干細(xì)胞移植生存率一直未得到有效提高。中國(guó)近30年的獨(dú)

5、生子女政策的實(shí)施，也使得患者往往很難找到合適的配型，限制了傳統(tǒng)的清髓性造血干細(xì)胞移植的廣泛應(yīng)用。
　　非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)亦被稱為“mini-transplantation”，它與經(jīng)典造血干細(xì)胞移植的區(qū)別是改變預(yù)處理的方案:主要利用預(yù)處理中免疫抑制劑對(duì)受體的T細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫作用，使植入的供者細(xì)胞和患者相互免疫耐受，形成供體細(xì)胞與患者細(xì)胞的混合嵌合，最終不需要通過(guò)強(qiáng)劑量的放、化療清髓即可實(shí)現(xiàn)供體細(xì)胞逐漸取代患者細(xì)胞，

6、達(dá)到完全植入。非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)由于減輕了對(duì)骨髓、重要臟器和造血微環(huán)境的損傷，其移植相關(guān)并發(fā)癥和藥物毒性也隨之減輕，移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)病率減低、病人長(zhǎng)期生活質(zhì)量提高，這就使部分年齡較大，合并感染、出血或伴有重要臟器功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)重型再生障礙性貧血患者得到有效治療。目前國(guó)外利用非清髓造血干細(xì)胞移植治療的患者最大年齡為70歲，國(guó)內(nèi)治療的最大年齡為69歲。
　　我們的研究中對(duì)經(jīng)典的非清髓造血干細(xì)胞移植預(yù)處理方案

7、進(jìn)行改良，文章中稱之為NSCT，該方法將環(huán)磷酰胺的劑量減半，并增加抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)/抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)的劑量用于重型再生障礙性貧血的治療，現(xiàn)將其進(jìn)行總結(jié)分析，觀察NSCT在重型再生障礙性貧血治療中的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　目的:
　　總結(jié)分析NSCT治療SAA、VSAA的完全緩解率、長(zhǎng)期生存率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況、植入率，為重型再生障礙性貧血的治療提供有效、安全的治療方案。
　　方法:

8、　　收集2002年4月至2011年8月在血液科住院的48例NSCT治療的重型再生障礙性貧血患者的臨床資料，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及相關(guān)因素分析。
　　結(jié)果:
　　1、NSCT治療重型再生障礙性貧血(SAA和VSAA)總有效率77.08％:基本治愈（35例）+明顯進(jìn)步（2例），無(wú)效1例，死亡10例，死亡率為20.83％(10/48)，2年生存率為77.08％(37/48)。SAA與VSAA間總有效率無(wú)顯著差異(76.67％;77.78％

9、)(P=0.929)。
　　2、術(shù)后造血恢復(fù)快，白細(xì)胞(WBC)＞1.0×109/L的中位時(shí)間為12天，中性粒細(xì)胞(ANC)＞0.5×109/L中位時(shí)間為12天，血小板(PLT)＞20×109/L和血紅蛋白(Hb)＞60g/L中位恢復(fù)時(shí)間分別為15天，22天。
　　3、植入率93.75％(45/48)，3例完全植入后1年出現(xiàn)移植排斥(6.25％)，其中兩例死亡，1例3個(gè)月時(shí)形成混合嵌合植入狀態(tài)，經(jīng)供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)后

10、完全植入達(dá)部分緩解。
　　4、感染為主要并發(fā)癥和主要死亡原因，發(fā)生率為62.5％。GVHD發(fā)生率為31.25％，但程度較輕且易控制。
　　5、多變量分析顯示:年齡、病程、輸血次數(shù)和感染情況是療效的獨(dú)立影響因素，年齡＞40歲、病程＞1年、輸血次數(shù)＞20次、移植期間有感染的患者，其治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)分別是年齡＜40歲、病程＜1年、輸血次數(shù)＜20次、無(wú)感染的7.680倍、4.923倍、8.308倍和6.476倍。
　　結(jié)論:

11、r>　　1、NSCT是有合適HLA配型重型再生障礙性貧血患者有效的治療方案，造血重建迅速、植入率高。
　　2、感染為NSCT治療的主要并發(fā)癥及主要死因，移植期間的感染發(fā)生顯著影響療效。GVHD是NSCT治療中的常見(jiàn)并發(fā)癥，但GVHD一般較輕，且容易控制。
　　3、NSCT患者需進(jìn)行移植前的有效篩選，年齡＜40歲、病史＜1年，輸血次數(shù)＜20次，長(zhǎng)期生存率高。
　　意義:
　　本研究通過(guò)總結(jié)臨床資料發(fā)現(xiàn)NSCT是有合

12、適HLA配型的重型再生障礙性貧血患者有效的治療方法，感染為NSCT治療中的主要并發(fā)癥和死因，需要在移植期間著重預(yù)防，有感染出現(xiàn)時(shí)需要抗生素足量、聯(lián)合使用進(jìn)行控制。對(duì)于年齡＞40歲、病史較長(zhǎng)、輸血次數(shù)較多的患者需要加強(qiáng)心、肝、腎等臟器的保護(hù)及感染的預(yù)防以提高患者的長(zhǎng)期生存率。
　　第2章、IS+CBI治療重型再生障礙性貧血的臨床研究
　　目前已達(dá)成共識(shí)，異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)是治愈重型再生障礙性貧血的一種有

13、效方法，以人類白細(xì)胞抗原(HLA)匹配的同胞供者療效最佳。在歐洲僅有25％～30％的患者能找到HLA相合的同胞供者，而在中國(guó)，近30年來(lái)隨著中國(guó)“獨(dú)生子女”政策的實(shí)施，有相合同胞供者的幾率越來(lái)越少，因此親緣造血干細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用受到了極大的限制，因此，非血緣供者造血干細(xì)胞移植無(wú)疑將成為今后造血干細(xì)胞移植技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。我國(guó)自1992年初步建立中華骨髓庫(kù)以來(lái)。經(jīng)過(guò)30多年的努力，截止至2013年8月31日，中國(guó)造血干細(xì)胞捐贈(zèng)者資料庫(kù)

14、(CMDP)入庫(kù)資料已逾169，8631人份，但由于HLA基因相合程度要求高且從配型到移植過(guò)程漫長(zhǎng)，所以仍無(wú)法滿足所有的患者需要。這些問(wèn)題促使人們尋求造血干細(xì)胞(HSC)的另一來(lái)源。
　　1974年，Kundtzond最早從人類臍血中分離出大量的造血干/祖細(xì)胞(HSC/HPC)，這種細(xì)胞具有同骨髓造血干細(xì)胞相同的特性，參與了機(jī)體的正常造血，并且克隆速度更快。利用臍血的這種特性，1988年，法國(guó)人Gluckman在巴黎圣路易斯醫(yī)院首

15、先成功地以HLA相合的同胞臍血移植(CBT)治愈范科尼貧血，開(kāi)創(chuàng)人類臍血移植先河。從此臍血作為繼骨髓和外周血后的第3種造血干細(xì)胞來(lái)源，成為國(guó)內(nèi)外移植領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。1993年Friedenstein等在紐約血液中心建立了全球第一個(gè)公共臍帶血庫(kù)。1998年中國(guó)臍帶血庫(kù)建立，目前，北京、山東、廣東和天津、上海5個(gè)臍帶血庫(kù)已提供臨床應(yīng)用。
　　臍帶血干細(xì)胞具有諸多優(yōu)點(diǎn):①來(lái)源廣泛、取材簡(jiǎn)單;②不容易污染及殘留腫瘤細(xì)胞;③含有豐富的造血干

16、/祖細(xì)胞和造血刺激因子，具備自我更新、增殖和向多種組織分化的能力;④臍帶血中的免疫細(xì)胞相對(duì)幼稚，免疫功能及免疫原性較弱，患者自身的免疫系統(tǒng)對(duì)未分化細(xì)胞識(shí)別能力很低，因此即使是HLA不相合發(fā)生GVHD的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度也很低。臍血的這些獨(dú)特的生物學(xué)特性和資源優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了骨髓造血干細(xì)胞及外周血干細(xì)胞的某些不足，已成為造血干細(xì)胞的重要來(lái)源。目前臍血移植已被用于缺乏HLA相合外周血和骨髓供者的兒童患者的治療，臍血移植治療的疾病包括白血病、淋巴瘤、再

17、生障礙性貧血等80余種。然而，Rocha等通過(guò)對(duì)多中心進(jìn)行臍血移植和骨髓移植的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，雖然兩組之間3年生存率無(wú)顯著差異，但臍血植入率、GVHD發(fā)生率均低于骨髓移植組，且造血恢復(fù)延遲，早期死亡率高。紐約血液中心對(duì)大樣本的臍血移植病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)HLA不合位點(diǎn)越多移植相關(guān)死亡率越高。Wagner等報(bào)道如果輸入的臍血中CD34+＜1.7×105/Kg患者死亡率高達(dá)70％。因此臍血在移植，尤其是在成人非血緣臍血移植還存在許多問(wèn)題有待解

18、決。
　　我們的研究中采用臍血移植的方案治療重型再生障礙性貧血，經(jīng)過(guò)多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)部分患者在移植后早期可形成微量嵌合性植入，但最終均形成移植排斥不能有效植入，但70％左右的患者能獲得順利造血重建，因此，我們將用大劑量免疫抑制劑后接受臍血治療的方法稱之為強(qiáng)劑量免疫抑制劑聯(lián)合臍血輸注(IS+CBI)，現(xiàn)將其系統(tǒng)總結(jié)，評(píng)估其在SAA、VSAA中的療效、并發(fā)癥發(fā)生情況，為將來(lái)無(wú)合適HLA配型患者提供更有效、更安全的治療方案。

19、r>　　目的:
　　總結(jié)強(qiáng)劑量免疫抑制劑聯(lián)合臍血輸注(IS+CBI)治療重型再生障礙性貧血的總有效率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡原因，分析影響療效的相關(guān)因素，為臨床上治療重型再生障礙性貧血尤其是無(wú)合適HLA配型的重型再生障礙性貧血患者提供有效、安全的治療方案。
　　方法:
　　收集2003年1月至2011年8月在血液科住院的43例IS+CBI治療的重型再生障礙性貧血患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及相關(guān)因素分析。<

20、br>　　結(jié)果:
　　1.43例患者總有效率為76.74％:基本治愈（31例）+明顯進(jìn)步（2例）/48例，無(wú)效1例，死亡率20.93％(9/43)，2年生存率為76.74％(33/43)。與采用NSCT的患者比較，結(jié)果顯示兩種治療方案的療效沒(méi)有顯著差別(P＞0.05)。經(jīng)STR-PCR檢測(cè)，15例患者在治療后1、3個(gè)月檢測(cè)到微量混合嵌合，6個(gè)月、1年后均未檢測(cè)到供者細(xì)胞。余患者未檢測(cè)到植入。
　　2、WBC＞1.0×109/

21、L的中位時(shí)間為22天，ANC＞0.5×109/L恢復(fù)時(shí)間為:23天， PLT＞20×109/L和Hb＞60g/L中位恢復(fù)時(shí)間54天，57天。對(duì)比結(jié)果顯示NSCT的血小板和血紅蛋白恢復(fù)時(shí)間均明顯快于臍血輸注(P值均＜0.05)。
　　3、感染為治療期間主要并發(fā)癥及死因，28例(65.11％)出現(xiàn)感染，3例出現(xiàn)出血(6.98％)，藥物性肝損害2例(4.65％)，血清病2例(4.65％)，腦血管炎1例，癲癇1例。無(wú)1例患者出現(xiàn)GVHD。

22、死亡患者共9例，死亡原因:感染7例（其中合并藥物性肝損害1例，合并腦出血1例），腦血管炎1例，血清病1例。
　　4、兩種類型重型再生障礙性貧血總有效率無(wú)顯著差異(77.14％ vs75.00％)(P=0.897)5、多變量分析顯示:病程、輸血次數(shù)和感染情況是療效的獨(dú)立影響因素，病程＞1年、輸血次數(shù)＞20次、有感染的患者，其治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)分別是病程＜1年、輸血次數(shù)＜20次、無(wú)感染的7.246倍、5.429倍和5.367倍。
　

23、　結(jié)論:
　　1、IS+CBI是無(wú)合適HLA配型重型再生障礙性貧血患者有效的治療方案，可獲得較好的造血重建。但血紅蛋白、血小板的造血重建較NSCT緩慢。
　　2、因移植后骨髓抑制期較長(zhǎng)，感染為IS+CBI治療中的主要并發(fā)癥及主要死因。
　　3、病程＜1年、輸血次數(shù)＜20次且移植期間無(wú)感染的患者有更好的療效，長(zhǎng)期生存率高。
　　意義:
　　本研究通過(guò)總結(jié)臨床資料發(fā)現(xiàn)IS+CBI是無(wú)合適HLA配型重型再生障礙性

24、貧血患者有效的治療方案，但感染為治療中的主要并發(fā)癥和死因，需要在移植期間著重預(yù)防，有感染出現(xiàn)時(shí)需要抗生素足量、聯(lián)合使用進(jìn)行控制。同時(shí)提示對(duì)于病程＞1年、輸血次數(shù)＞20次的患者的患者需要加強(qiáng)心、肝、腎等臟器的保護(hù)及感染的預(yù)防以提高患者的長(zhǎng)期生存率。
　　第3章、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療移植后造血重建緩慢的臨床研究
　　異基因造血干細(xì)胞移植是治療重型再生障礙性貧血的有效治療手段，整個(gè)移植過(guò)程是:對(duì)患者行強(qiáng)劑量的免疫抑制和化療的預(yù)處理

25、后，將正常的供體造血干細(xì)胞通過(guò)外周血管靜脈輸注給患者，使健康的造血干細(xì)胞通過(guò)外周血液循環(huán)歸巢入骨髓，而最終發(fā)揮造血功能。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)部分重型再生障礙性貧血患者移植后出現(xiàn)造血恢復(fù)緩慢，表現(xiàn)為以下幾種情況:①供者細(xì)胞植入延遲，不能有效地發(fā)揮造血重建功能;②供者細(xì)胞雖達(dá)到有效植入，但患者的造血重建緩慢，不能恢復(fù)正常造血;③植入后在短期內(nèi)患者恢復(fù)了正常造血，但后期出現(xiàn)移植排斥，疾病復(fù)發(fā)。因此，如何促進(jìn)干細(xì)胞治療移植后造血重建成為重要課題。目

26、前所用的促進(jìn)造血重建的方法:①大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療可以促進(jìn)骨髓釋放，但易并發(fā)嚴(yán)重真菌感染，同時(shí)有骨質(zhì)疏松、血糖升高的副作用;②細(xì)胞生長(zhǎng)因子有一定的促進(jìn)作用，但停藥后細(xì)胞迅速回落;③再次輸注供者造血干細(xì)胞，但可能繼發(fā)嚴(yán)重的GVHD。尋找新的促進(jìn)造血重建的方法亟待解決。
　　間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)最初在骨髓中發(fā)現(xiàn)的、具有多向分化潛力的非造血干細(xì)胞的成體干細(xì)胞。1991年McElrae

27、vey首次從臍帶沃頓膠和血管周圍組織中分離培養(yǎng)出間充質(zhì)干細(xì)胞，稱為臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(umbilicalcord mesenchymal stem cells，UCMSCs)。研究發(fā)現(xiàn)臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞的免疫表型與骨髓中的間充質(zhì)干細(xì)胞相同，但具有更強(qiáng)的分化增殖能力、更低的免疫原性。將臍血間充質(zhì)干細(xì)胞與造血干細(xì)胞在體外共同培養(yǎng)時(shí)，造血干細(xì)胞CD34+細(xì)胞擴(kuò)增能力強(qiáng)，同時(shí)間充質(zhì)干細(xì)胞還能表達(dá)多種粘附因子和造血因子參與造血調(diào)控。NOD/SCID

28、小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合輸注UCMSCs較CD34+造血干細(xì)胞單純移植組造血重建更迅速，植入率和存活率更高。
　　目前已有利用脂肪來(lái)源和骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植治療惡性血液病或再生障礙性貧血的個(gè)案報(bào)道。單純使用臍帶來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞治療移植后造血重建的相關(guān)研究少見(jiàn)。本研究通過(guò)觀察4例SAA患者非清髓造血干細(xì)胞移植術(shù)后使用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞促進(jìn)造血重建的效果，旨在評(píng)價(jià)臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞治療移植后造血重建緩慢的療效和

29、安全性。
　　目的:
　　分析臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)造血干細(xì)胞移植后造血重建的促進(jìn)作用，為未來(lái)間充質(zhì)干細(xì)胞的大規(guī)模使用提供臨床研究，為今后造血重建緩慢及植入不良的患者提供新的治療方案。
　　方法:
　　患者來(lái)源于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院血液科使用非清髓造血干細(xì)胞移植術(shù)后造血重建緩慢的4例重型再生障礙性貧血患者。治療已獲得患者的知情同意并與其本人或直系親屬簽署知情同意書(shū)。治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞由天

30、津協(xié)和干細(xì)胞公司提供成品，經(jīng)過(guò)復(fù)蘇、培養(yǎng)、傳代、凍存后擇日為4例患者通過(guò)靜脈輸注，1×106/kg/次，1/周，根據(jù)患者造血恢復(fù)情況使用1～4次，輸注前使用地塞米松5mg靜推，非那根25mg口服預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。分析其安全性及促進(jìn)造血恢復(fù)的效果。
　　結(jié)果:
　　4名患者在臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞輸注后均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，3例在14～30天造血開(kāi)始由增生低下變?yōu)樵錾钴S，最終達(dá)到促進(jìn)供者植入，血型轉(zhuǎn)換及造血重建的目的。1例并發(fā)肺部感染死亡

31、。
　　結(jié)論:
　　臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞具有較強(qiáng)的分化潛能，可以有效促進(jìn)非清髓造血干細(xì)胞移植術(shù)后供者植入不良及造血重建緩慢，但因臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞為一項(xiàng)新的技術(shù)，患者接受性差，還需對(duì)后期潛在的不良事件進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪才能下確切的結(jié)論。
　　意義:
　　本研究通過(guò)總結(jié)臨床資料發(fā)現(xiàn)臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞有替代其它干細(xì)胞治療的可能及良好的臨床治療潛能。
　　第4章、NSCT和IS+CBI對(duì)重型再生障礙性貧血患者的免疫調(diào)節(jié)作

32、用
　　再生障礙性貧血(AA)是一種以全血細(xì)胞減少引起的貧血、感染和出血為特征的獲得性骨髓衰竭綜合征。尤其是重型再生障礙性貧血，起病急，病程短、疾病進(jìn)展速度快，預(yù)后差，是血液科的急危重癥，患者粒、紅、巨三系顯著減低，短期內(nèi)需大量輸注紅細(xì)胞和血小板維持生命，未經(jīng)系統(tǒng)治療者多死于感染、出血。目前認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制是T細(xì)胞異?；罨?br>　　T細(xì)胞根據(jù)其免疫活性的不同可分輔助性T細(xì)胞(Th)和細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)，Th細(xì)胞進(jìn)一步可

33、分為兩種具有不同功能的細(xì)胞亞型:Th1和Th2。Th1細(xì)胞可產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-2、γ-干擾素（IFN-γ）及TNF-β，主要分泌IFN-γ，這類細(xì)胞因子可以促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的分化、成熟和增殖，促進(jìn)炎性介質(zhì)合成、釋放。從多方面介導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。Th2細(xì)胞可產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-10，以IL-4分泌為主，它們可以促進(jìn)B淋巴細(xì)胞活化，增加B淋巴細(xì)胞數(shù)量，從而介導(dǎo)體液免疫和粘膜免疫。Th1和Th2細(xì)胞在體內(nèi)相互作用，相互

34、制約保持機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)Th1與Th2的平衡在免疫反應(yīng)和造血調(diào)控中起重要作用。再生障礙性貧血患者Th1/Th2平衡失常參與疾病的發(fā)生和進(jìn)展。
　　最近發(fā)現(xiàn)的新Th細(xì)胞亞群Th17和Th22引起人們的關(guān)注。Th17細(xì)胞是一類不同于Th1、Th2而獨(dú)立存在的Th細(xì)胞亞群，主要分泌IL-17A、IL-17F、IL-6、TNF-α及GM-CSF。Sato等發(fā)現(xiàn)Th17在自身免疫關(guān)節(jié)炎中可介導(dǎo)T細(xì)胞激活和骨

35、吸收的作用，IL-23/IL-17軸則參與了自身免疫關(guān)節(jié)炎發(fā)病的起始和骨組織破壞兩個(gè)階段，因而他提出Th17可作為治療自身免疫性關(guān)節(jié)炎的靶分子。另外還發(fā)現(xiàn)在多種自身免疫疾病如自身免疫性腦脊髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者都可檢測(cè)到IL-17的高表達(dá)。此外，Th17通過(guò)分泌效應(yīng)分子如IL-21、IL-22，誘導(dǎo)炎癥因子，募集其他效應(yīng)性細(xì)胞等，參與慢性炎癥進(jìn)程。這些研究表明Th17與自身免疫病和慢性感染等疾病中發(fā)揮重要作用。目前關(guān)于Th17在再生

36、障礙性貧血中的研究較少，部分研究發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血患者IL-17mRNA表達(dá)在外周血和骨髓較正常人高，在血漿中能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌高水平的IL-17、IL-6、IL-8和TNF-α等造血負(fù)調(diào)控因子抑制骨髓造血。Peffault等研究發(fā)現(xiàn)，Th17細(xì)胞在再生障礙性貧血患者的外周血和骨髓中高表達(dá)，較正常人顯著升高，隨著治療后疾病緩解，Th17細(xì)胞水平下降，提示Th17在再生障礙性貧血的免疫發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要的作用。
　　最近一個(gè)德英意聯(lián)

37、合研究小組又發(fā)現(xiàn)了一種獨(dú)立的Th亞群——Th22細(xì)胞，這種細(xì)胞在慢性皮膚炎癥以及哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)炎癥中顯著高表達(dá)，并可劇皮膚炎癥和哮喘的疾病進(jìn)展。他們認(rèn)為此類細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)為未來(lái)慢性炎癥的靶向治療提供了新的思路。近年來(lái)通過(guò)對(duì)Th22細(xì)胞進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，它是體內(nèi)分泌白細(xì)胞介素(IL)-22的主要細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。目前Th22細(xì)胞在人體中的研究主要集中于一些慢性炎癥和自身免疫性疾病中。相關(guān)研究報(bào)道Th22細(xì)胞能夠產(chǎn)生IL

38、-22、IL-10和TNF-α等細(xì)胞因子，以分泌IL-22為主。當(dāng)機(jī)體感染病毒或細(xì)菌等病原體后，Th22細(xì)胞能夠激活I(lǐng)L-22與TNF-α，兩者協(xié)同作用對(duì)機(jī)體發(fā)出警告，使機(jī)體對(duì)病原菌進(jìn)行識(shí)別和攻擊，以減輕慢性炎癥對(duì)機(jī)體的損傷。部分研究表明Th22細(xì)胞水平與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，例如隨著疾病嚴(yán)重程度升高，IL-22的分泌量也隨之增多。在Th22細(xì)胞分泌IL-22方面，IL-1β和TNF-γ能夠增強(qiáng)IL-22受體R1（IL-22R1）和信號(hào)傳

39、導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子3(STAT3)分子表達(dá)途徑。有研究發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血患者Th22細(xì)胞及其效應(yīng)因子、相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)水平明顯高于健康對(duì)照組，隨著疾病的控制治療Th22細(xì)胞得以一定程度恢復(fù)，提示Th22細(xì)胞與再生障礙性貧血的發(fā)生、發(fā)展呈正相關(guān)。但該方面研究少見(jiàn)報(bào)道，Th22在SAA發(fā)生中是否發(fā)揮作用還需要繼續(xù)研究。
　　作為T(mén)h17和Th22細(xì)胞亞群共同分泌的TNF-α，是一種由單核-巨噬細(xì)胞分泌的具有廣泛生物學(xué)功能的多肽類細(xì)胞因

40、子，在正常情況下適量的TNF-α可以保護(hù)機(jī)體，參與機(jī)體的免疫防御，但如果產(chǎn)生過(guò)多又會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷，參與疾病的發(fā)病。Shinohara研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在重型再生障礙性貧血患者血清中顯著升高，認(rèn)為T(mén)NF-α水平的升高抑制了機(jī)體的正常造血，在發(fā)病中起到了負(fù)性調(diào)控作用。而Feng等研究顯示再生障礙性貧血患者TNF-α水平?jīng)]有升高。另有研究發(fā)現(xiàn)隨著體內(nèi)TNF-α量的減少，IL-22的轉(zhuǎn)錄過(guò)程加速。這提示對(duì)再生障礙性貧血患者TNF-α水平的變化

41、還有待于繼續(xù)研究。
　　我們擬通過(guò)比較SAA、VSAA患者與正常健康對(duì)照者外周血中Th22、Th17細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IL-17、IL-22、IL-21以及TNF-α水平的的表達(dá)，T細(xì)胞亞群、Th1/Th2細(xì)胞分泌的IFN-γ和IL-4研究，旨在觀察Th22、Th17細(xì)胞、Th1/Th2細(xì)胞在SAA發(fā)生中的作用。非清髓性異基因造血干細(xì)胞移植(NSCT)及強(qiáng)劑量免疫抑制劑聯(lián)合臍血輸注治療(IS+CBI)治療重型再生障礙性貧血在臨床上

42、獲得了很好的療效，但其對(duì)免疫調(diào)節(jié)作用并不明確。為此，我們比較了NSCT及IS+CBI治療重型再生障礙性貧血治療前后上述分子的表達(dá)變化等，探討NSCT及IS+CBI對(duì)SAA患者的免疫調(diào)節(jié)作用。
　　目的:
　　1、通過(guò)測(cè)定新的T細(xì)胞分群Th17和Th22分泌的效應(yīng)分子IL-17、IL-21、IL-22以及TNF-α在重型再生障礙性貧血患者的表達(dá)，觀察Th17和Th22是否在SAA及VSAA發(fā)病中發(fā)揮作用;
　　2、通過(guò)測(cè)

43、定T細(xì)胞亞群、Th1、Th2細(xì)胞分泌的IFN-γ和IL-4在重型再生障礙性貧血患者的表達(dá)，觀察T細(xì)胞亞群、Th1/Th2平衡在SAA及VSAA發(fā)生中的作用;
　　3、測(cè)定NSCT或IS+CBI治療前后重型再生障礙性貧血患者IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α以及T細(xì)胞亞群、IFN-γ和IL-4的變化，觀察NSCT或IS+CBI是否對(duì)SAA及VSAA患者Th17、Th22細(xì)胞、Th1/Th2平衡、T細(xì)胞亞群具有免疫調(diào)節(jié)作用

44、;
　　4、觀察病史＜1年和病史＞1年重型再生障礙性貧血患者上述免疫細(xì)胞分泌效應(yīng)分子表達(dá)水平的差異以及NSCT或IS+CBI治療后的變化，為探索NSCT或IS+CBI治療重型再生障礙性貧血患者的合適時(shí)機(jī)提供依據(jù)。
　　5、通過(guò)測(cè)定IL-17，IL-22，IL-21，TNF-α，IFN-γ，IL-4在NSCT或IS+CBI治療中有無(wú)發(fā)生感染的患者間表達(dá)的差異，為重型再生障礙性貧血感染的治療提供新的思路。
　　方法:

45、>　　1、采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者采用NSCT或IS+CBI治療前后Th細(xì)胞分泌分子，包括IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α、IFN-γ、 IL-4的水平。
　　2、采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者采用NSCT或IS+CBI治療前后T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)的比例。
　　結(jié)果:
　　1、與健康對(duì)照組相比，初診重型再生障礙性貧血患者外周血IL-17、IL-22、IL-21和TNF-α的水

46、平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。其中，VSAA組較SAA患者IL-22和TNF-α的水平顯著高于SAA組(P＜0.05)。經(jīng)NSCT及IS+CBI治療3個(gè)月后SAA患者IL-17、IL-22、IL-21及TNF-α的水平下降至正常，與治療前比較，有顯著性差異(P＜0.05)，SAA與VSAA之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
　　2、與健康對(duì)照組相比，初診重型再生障礙性貧血患者外周血T細(xì)胞亞群中CD4+、CD4+/CD8+的比例

47、顯著減低(P＜0.05)，CD8+的比例顯著增高(P＜0.05);IFN-γ的水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，IL-4與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。經(jīng)NSCT及IS+CBI治療3個(gè)月后CD4+、CD4+/CD8+的比例回升，CD8+的比例、IFN-γ的水平下降至正常，IL-4水平上升，明顯高于對(duì)照組及治療前(P＜0.05)，SAA與VSAA之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
　　3、病史長(zhǎng)短影響重型再生障礙性貧血患者T

48、h細(xì)胞分泌因子水平。治療前病史＜1年及病史＞1年患者的IL-17、IL-21、TNF-α、IFN-γ水平均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。病史長(zhǎng)的患者IL-4水平明顯高于對(duì)照組，而病史短者IL-4水平與對(duì)照組相比無(wú)差異。病史長(zhǎng)的患者IL-22水平低于病史短者(P＜0.05)，但與對(duì)照組之間無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。NSCT及IS+CBI治療3個(gè)月后，兩組患者IL-17、IL-21、IL-22、TNF-α、IFN-γ水平均正常(P＜0

49、.05)。病史短的患者IL-4水平較治療前和較對(duì)照組均明顯升高，有顯著性差異(P＜0.05)。
　　4、NSCT及IS+CBI治療后合并感染的重型再生障礙性貧血患者IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α、IFN-γ、 IL-4水平均明顯高于無(wú)感染組和對(duì)照組(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、Th17、Th22分泌的細(xì)胞因子IL-17、IL-22、IL-21、TNF-α在重型再生障礙性貧血患者中升高，提示Th

50、17、Th22細(xì)胞在重型再生障礙性貧血的免疫異常中起著一定作用。 VSAA組的IL-22、TNF-α水平明顯高于SAA組，提示IL-22、TNF-α與重型再生障礙性貧血的分型，即疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。NSCT及IS+CBI可有效糾正這種免疫失常。
　　2、T細(xì)胞亞群紊亂、Th1和Th2失衡均參與了SAA及VSAA的發(fā)生;NSCT及IS+CBI可有效糾正SAA和VSAA的這種免疫異常，促進(jìn)患者的免疫修復(fù)、造血重建。
　　3、IL-

51、4與病史呈正相關(guān)，NSCT及IS+CBI治療可有效調(diào)節(jié)病史＜1年患者的免疫異常，但對(duì)于病史＞1年的患者Th2分泌因子的糾正作用較差。這提示SAA、VSAA患者選擇NSCT及IS+CBI治療的時(shí)機(jī)非常重要，最好選擇在發(fā)病1年內(nèi)進(jìn)行NSCT或IS+CBI。
　　4、Th17和Th22細(xì)胞可能在重型再生障礙性貧血患者的感染發(fā)生中發(fā)揮作用。
　　意義:
　　1、Th17、Th22細(xì)胞在重型再生障礙性貧血的免疫異常中發(fā)揮一定作用