直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布及其對(duì)放療靶區(qū)勾畫的指導(dǎo).pdf

1、目的： 通過回顧直腸癌手術(shù)后失敗的病例的影像學(xué)資料，找出臨床上最常見的復(fù)發(fā)區(qū)域和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，作為直腸癌輔助放射治療應(yīng)覆蓋的范圍，指導(dǎo)靶區(qū)的勾畫。 材料與方法： 選取自2005年1月至2008年9月山東省腫瘤防治研究院收治的直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例191例，運(yùn)用西門子公司生產(chǎn)的Sensation16排螺旋CT機(jī)以層厚5mm采集盆腹腔圖像。將盆腔局部復(fù)發(fā)區(qū)域分為：直腸系膜周圍區(qū)、盆后區(qū)也即骶前區(qū)、盆側(cè)區(qū)、下盆區(qū)也即

2、會(huì)陰區(qū)和前盆區(qū)；將淋巴結(jié)區(qū)域定義為：直腸系膜周圍淋巴結(jié)、骶前區(qū)淋巴結(jié)、腹腔血管周圍淋巴結(jié)、髂總血管周圍淋巴結(jié)、髂內(nèi)血管周圍淋巴結(jié)、髂外血管周圍淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)。局部復(fù)發(fā)定義為所有不能用正常組織或術(shù)后改變來解釋的浸潤性或不對(duì)稱的軟組織塊影，或者是與術(shù)前或術(shù)后老片相比進(jìn)行增大的團(tuán)塊。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為直腸系膜周圍淋巴結(jié)>0．5cm者；腹股溝淺淋巴結(jié)>1．0cm或>0．5cm但臨床觸診檢查陽性者；其余部位淋巴結(jié)>1．0cm者。由兩名腫瘤

3、科醫(yī)師和一名放射科醫(yī)師共同進(jìn)行閱片，找出局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果： 1、191例患者盆腔局部復(fù)發(fā)部位的分布分別為：直腸系膜周圍區(qū)（MS）47．6％（91/191）、骶前區(qū)（PPS）23．6％（45/191）、會(huì)陰區(qū)（IPS）22％（42/191）、前盆區(qū)（APS）17．8％（34/191）及盆側(cè)區(qū)4．2％（8/191）。兩處及兩處以上復(fù)發(fā)者53例，占所有入組病例27．7％。 2、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

4、移轉(zhuǎn)移者與局部復(fù)發(fā)者比較相對(duì)較少，各部位淋巴結(jié)陽性率均小于25％，由多到少依次排列為：髂外血管周圍淋巴結(jié)（EIN）21．5％（41/191）、腹腔血管周圍淋巴結(jié)（PAN）18．8％（36/191）、髂內(nèi)血管周圍淋巴結(jié)（IIN）9．9％（19/191）、髂總血管周圍淋巴結(jié)（CIN）8．9％（17/191）、直腸系膜周圍淋巴結(jié)（MRN）8．9％（17/191）、骶前區(qū)淋巴結(jié)（PSN）4．7％（9/191）及腹股溝淋巴結(jié)（IN）4．7％（9/

5、191）。兩處及兩處以上轉(zhuǎn)移者33例，占入組患者總數(shù)的17．3％。 3、按原發(fā)腫瘤下緣距肛緣的距離將全部191例患者分為≤6cm組、6～10cm組和≥10cm組，前組會(huì)陰區(qū)轉(zhuǎn)移率為33％明顯高于后兩組的9．1％，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前組腹腔血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6．8％，明顯低于后兩組的33％。 4、全組191例患者中，接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)即Miles手術(shù)者共111例（58．1％），接受直腸前切除術(shù)即Dixon手術(shù)者7

6、7例（40．3％），另有3例（1．6％）患者接受了Hartmann手術(shù)。前兩種術(shù)式僅在會(huì)陰區(qū)復(fù)發(fā)率上存在差異，分別為34．2％和5．2％，其余區(qū)域復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受Hartmann手術(shù)治療的3例患者有2例并發(fā)腹腔血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 結(jié)論： 1、瘤床（吻合口）、直腸系膜區(qū)、骶前軟組織為直腸癌最主要的局部區(qū)域失敗部位，無論術(shù)前放射治療還是術(shù)后放射治療，也無論接受哪種手術(shù)方式治療，放射治療靶區(qū)都應(yīng)包括

7、這些部位。 2、當(dāng)腫瘤下緣位于距肛門≤6cm時(shí)或接受了Miles手術(shù)后，則必須將會(huì)陰區(qū)即坐骨直腸窩/肛門括約肌包括在放射治療野內(nèi)。當(dāng)腫瘤位于高位時(shí)，下界可適當(dāng)上提，不必包括全部的坐骨直腸窩。 3、數(shù)據(jù)資料顯示沿盆腔血管向上走行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率呈下降趨勢，因此預(yù)防照射的意義也逐步下降。放射治療野上界放在腰5骶1椎體間隙水平已經(jīng)能夠包括絕大部分髂血管周圍淋巴結(jié)，且小腸受照劑量更易于控制，是較為理想的設(shè)計(jì)方案。 4、髂