TVI評(píng)價(jià)慢性心衰患者心室內(nèi)非同步QRS波群寬度的相關(guān)性研究.pdf

1、慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是一種常見(jiàn)的臨床綜合征，其臨床癥狀主要由于左心室擴(kuò)大、心功能減退和心輸出量減少造成，相當(dāng)一部分患者因合并房室傳導(dǎo)或心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲而進(jìn)一步加重心力衰竭，心功能(NYHA分級(jí))Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者預(yù)后很差。目前，對(duì)CHF患者實(shí)施的.再同步治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)是一種新的治療方法，能夠改善CHF患者的血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀、生活質(zhì)量和

2、運(yùn)動(dòng)耐量。但有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CRT后有20％～30％的病人并沒(méi)有從中受益，有的還有臨床癥狀加重的趨勢(shì)。因此，根據(jù)CHF患者心電圖QRS間期確定CRT適應(yīng)癥尚存爭(zhēng)議。研究表明：心電圖QRS間期和心室機(jī)械非同步之間僅有弱相關(guān)，QRS間期不能充分地反映左室收縮的同步程度。心肌組織速度成像(tissuevelocityimaging，TVI)系近年來(lái)應(yīng)用于臨床的無(wú)創(chuàng)性室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)，具有較好的空間和時(shí)間分辨率。 目的：本研究應(yīng)用TVI

3、技術(shù)評(píng)價(jià)CHF患者左室內(nèi)的收縮非同步性，并分析其與QRS間期之間的關(guān)系，旨在探討如何正確選擇CHF患者CRT適應(yīng)癥，為CFH患者CRT和療效評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)。 方法：試驗(yàn)組為60例擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)患者，DCM的臨床診斷符合世界衛(wèi)生組織確定的標(biāo)準(zhǔn)，心功能根據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)頒布的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)，根據(jù)心電圖QRS間期分為三個(gè)亞組，其中21例病人QRS間期＜120ms，男

4、11例，女10例，年齡33～79歲，平均56.80±10.84歲(DCM組Ⅰ)；21例病人QRS間期在120～150ms，男12例，女9例，年齡42～63歲，平均52.25±13.22歲(DCM組Ⅱ)；18例病人QRS間期＞150ms，男11例，女7例，年齡35～64歲，平均53.08±11.48歲(DCM組Ⅲ)；對(duì)照組為年齡和性別與試驗(yàn)組匹配的健康志愿者30例，男18例，女12例，年齡35～67歲，平均53.23±10.75歲，經(jīng)病史

5、、生理體檢、化驗(yàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖等除外冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂、糖尿病等導(dǎo)致的器質(zhì)性心血管疾患。心電圖走紙速度為25mm/s，振幅為10mm/mv，QRS間期從Ⅱ、V1、V6導(dǎo)聯(lián)選取最寬者進(jìn)行測(cè)量。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4MHz。該機(jī)內(nèi)置EchoPac數(shù)字超聲工作站，配置TVI圖像定量分析軟件。所有受檢者均左側(cè)臥位，連接心電圖，常規(guī)記錄超聲心動(dòng)圖所測(cè)量的各項(xiàng)指標(biāo)，左室舒張末內(nèi)徑(LV

6、EDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，在二維圖像引導(dǎo)下描記出的M型曲線(xiàn)上測(cè)量并計(jì)算。測(cè)量QRS波起始點(diǎn)到主動(dòng)脈瓣血流頻譜起始點(diǎn)的時(shí)間(Q-Ao)和QRS波起始點(diǎn)到肺動(dòng)脈瓣血流頻譜起始點(diǎn)的時(shí)間(Q-Pulm)，計(jì)算二者的差值作為評(píng)價(jià)左、右室之間同步性的參數(shù)。在TVI狀態(tài)下采集心尖四腔心、心尖兩腔心及心尖左室長(zhǎng)軸切面的3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，調(diào)節(jié)增益、濾波器、和脈沖重復(fù)頻率至最佳狀態(tài)，并且保持彩色多普勒掃描幀頻

7、在100～140Hz之間。以L(fǎng)oop形式存入儀器硬盤(pán)待后分析。按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的方法，在左室長(zhǎng)軸方向?qū)⒑箝g隔(PS)、側(cè)壁(LM)、下壁(IW)、前壁(AM)、后壁(PW)和前間隔(AS)分別按照基底段、中段和心尖段劃分為18個(gè)節(jié)段。利用TVI，得到左心室各壁基底段(BAS)、中間段(MID)、心尖段(AP)的組織多普勒速度曲線(xiàn)。于每一速度曲線(xiàn)上分別測(cè)量各節(jié)段從心電圖QRS波起點(diǎn)到組織多普勒速度曲線(xiàn)S波起點(diǎn)的時(shí)間(Q-Sb)，

8、取每位入選者18節(jié)段Q-Sb的標(biāo)準(zhǔn)差作為左室內(nèi)同步性指數(shù)(TSI)，取各壁基底段和心尖段之間Q-Sb的差值作為左室各壁壁內(nèi)的同步性指數(shù)(TRI)。 結(jié)果1一般臨床資料比較DCM組與正常對(duì)照組、DCM患者三亞組之間在年齡和性別上差異均無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。DCM組Ⅰ的心電圖QRS間期較對(duì)照組輕微延長(zhǎng)但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，DCM組Ⅱ、Ⅲ的QRS間期較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)(P＜0.01)。DCM組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的LVEDD均明

9、顯高于對(duì)照組(P均＜0.01)，LVEF則較對(duì)照組明顯減低(P均＜0.01)，但DCM組Ⅰ、組Ⅱ、組Ⅲ之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。 2心室間的非同步性比較對(duì)照組的Q-Ao與Q-Pulm分別為95.62±15.42ms和88.08±10.02ms(P＞0.05)；在DCM患者3個(gè)亞組之間Q-Pulm沒(méi)有顯著性差異，而Q-Ao存在顯著差異，分別為170.26±18.40ms、143.19±23.55ms和127.45±24.6

10、2ms。DCM組Ⅲ明顯較組Ⅱ、Ⅰ延長(zhǎng)(P＜0.01)；DCM組Ⅱ比組Ⅰ也顯著延長(zhǎng)(P＜0.05)。以心室間機(jī)械延遲(IVMD＞40ms)作為判定左、右室之間存在收縮非同步的截點(diǎn)值，在DCM組Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ中分別觀察到72.2％、47.6％和19.1％的患者有心室間收縮非同步(χ2=11.16，P＜0.01)。由此可見(jiàn)在寬QRS間期的患者中左、右心室間延遲較顯著，并且其延遲程度與QRS間期有密切關(guān)系(r=0.73，P＜0.01)。 3

11、心室內(nèi)的非同步性比較對(duì)照組Q-Sb無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但DCM組與對(duì)照組比較左室各壁各節(jié)段Q-Sb均顯著增加(P＜0.01)，以左室下壁、側(cè)壁及室間隔較明顯；DCM三亞組之間比較，DCM組Ⅲ比組Ⅰ、Ⅱ增加(P＜0.01)；DCM組Ⅰ、Ⅱ之間比較，組Ⅱ比Ⅰ增加(P＜0.01)。TSI在DCM三組中均比正常對(duì)照組顯著增高(P均＜0.01)，但在DCM組Ⅲ較Ⅰ、Ⅱ組進(jìn)一步增高(P＜0.01)。因此，CHF患者左室內(nèi)的非同步是廣泛存在

12、的，而且在寬QRS間期患者較明顯。但是，在一些正常QRS間期(DCM組Ⅰ、Ⅱ)的DCM患者也存在左室內(nèi)的不同步。TSI和QRS間期的相關(guān)性分析表明二者之間沒(méi)有顯著相關(guān)性(r=0.25，P=0.06)，提示QRS波的寬窄不是心室收縮是否同步的決定因素。左室壁內(nèi)的TRI在CHF患者三個(gè)亞組中均較對(duì)照組顯著增高(P＜0.01)，尤以室間隔和側(cè)壁為著，表明在正常和寬QRS的CHF患者均存在左室壁壁內(nèi)的收縮非同步性。 結(jié)論1正常人左心室同

13、一節(jié)段不同室壁之間及同一室壁不同節(jié)段之間Q-Sb不存在顯著差異，說(shuō)明正常人左心室心肌具有高度同步性運(yùn)動(dòng)。 2CHF患者左室收縮非同步運(yùn)動(dòng)不但存在于左心室的不同室壁之間，同時(shí)也存在于同一室壁的不同節(jié)段之間，表明心肌的非同步運(yùn)動(dòng)在左心室廣泛存在。 3左室收縮非同步在正常和增寬QRS間期的DCM患者中均存在。心電圖QRS間期與左室收縮同步性之間沒(méi)有顯著相關(guān)性。 4左、右心室運(yùn)動(dòng)的非同步化程度與QRS間期呈正相關(guān)。5TV