肥胖兒童胰島素抵抗與體脂、血脂及抵抗素、白細(xì)胞介素-6的關(guān)系.pdf

1、研究背景
　　 肥胖(obesity)是機(jī)體能量攝入超過消耗，多余的能量以脂肪形式貯存于組織，造成體內(nèi)脂肪堆積過多，體質(zhì)量超常的疾病。在全球呈流行態(tài)勢，且低齡化趨勢日益明顯，全球?qū)W前兒童超重及肥胖的發(fā)生率已從1990年的4.2％上升至2010年的6.7％;我國兒童肥胖亦呈日益增長趨勢，2000年我國7～22歲漢族城市男生、城市女生、鄉(xiāng)村男生、鄉(xiāng)村女生肥胖檢出率分別為4.37％、2.32％、1.46％和0.92％，而到2010年，

2、城鄉(xiāng)男女生肥胖檢出率分別上升至13.33％、5.64％、7.83％、3.78％。單純性肥胖占兒童肥胖的95％，由某種生活行為因素，如攝食過多、個(gè)人生活方式、缺乏運(yùn)動(dòng)等原因所致。兒童期肥胖不但影響生長發(fā)育，還與成年期代謝綜合征(MS)或稱胰島素抵抗綜合征(IRS)密切相關(guān)，既是MS的表現(xiàn)之一，又在MS的形成中起重要作用。非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是由脂代謝紊亂造成的肝臟損傷，近期被認(rèn)為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，胰島素抵抗是MS的病理基礎(chǔ)

3、。
　　 長期以來我國對(duì)兒童超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用人群中同年齡同性別體重或同性別身高別體重的均值，＞20％為肥胖。1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，對(duì)不同年齡段的兒童青少年采用不同指標(biāo)判定超重與肥胖，體質(zhì)量指數(shù)[BMI，體重/身高2(kg/m2)]用于10～19歲青少年;身高別體重的Z評(píng)分值用于10歲以下兒童。國際肥胖專家工作組(IOTF)提出國際通用的兒童超重和肥胖的BMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國肥胖問題工作組(WGOC)則于20

4、03年推薦制定了正常兒童的BMI百分位數(shù)，取P85、P95作為超重及肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，適用于年齡7～18歲男女。2010年李輝等提出了與成年人界值點(diǎn)接軌的中國2～18歲兒童超重、肥胖篩查BMI界值點(diǎn)數(shù)據(jù)。一般認(rèn)為BMI、腰圍(WC)、腰臀比(WHR)、腰圍身高比(WHtR)及皮下脂肪厚度可反映體脂狀況。
　　 胰島素抵抗(IR)是指正常血濃度的胰島素有效地促進(jìn)外周葡萄糖攝取、抑制肝糖輸出和抑制極低密度脂蛋白(VLDL)輸出的能力受損。

5、通過胰島素和血糖水平來證實(shí)，常用的為穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗(HOMA-IR)指數(shù)。一般認(rèn)為肥胖兒童存在不同程度的IR現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為高胰島素血癥。隨著對(duì)IR研究的不斷深入，肥胖與IR相關(guān)因素的探索已備受關(guān)注。目前的研究提出了一個(gè)新概念:脂肪組織是一個(gè)內(nèi)分泌器官，脂肪細(xì)胞在聯(lián)系Ⅱ型糖尿病(T2DM)、IR與肥胖中起關(guān)鍵作用，它分泌多種物質(zhì)，包括抵抗素及白介素(IL)-6等，可使外周組織出現(xiàn)IR。
　　 抵抗素是2001年由Steppa

6、n等首先報(bào)導(dǎo)的脂肪組織分泌的新多肽激素，相對(duì)分子質(zhì)量為12500，約由114個(gè)氨基酸組成，通常以二聚體的形式存在，其生理作用尚不完全明確。人抵抗素基因的編碼順序在第19對(duì)染色體。有研究顯示給小鼠腹腔內(nèi)注射抵抗素可使血糖水平升高，胰島素水平無顯著變化，而注射抵抗素抗體可使胰島素抵抗模型小鼠的血糖恢復(fù)到實(shí)驗(yàn)前水平，且胰島素的敏感性也明顯升高，表明抵抗素具有胰島素抵抗作用。有認(rèn)為抵抗素是一種聯(lián)系肥胖與IR的激素，但也有報(bào)道抵抗素在正常人、IR

7、或2型糖尿病人群中的表達(dá)并無不同。目前國內(nèi)外對(duì)抵抗素的研究局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、離體實(shí)驗(yàn)以及基因方面，尚無大型的臨床研究，人抵抗素是否與IR確切關(guān)聯(lián)，抵抗素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制以及在代謝中的確切作用如何均是當(dāng)前研究的焦點(diǎn)。
　　 IL-6是一種多效應(yīng)細(xì)胞因子。脂肪組織是IL-6的主要分泌組織，脂肪細(xì)胞產(chǎn)生IL-6隨肥胖程度的增加而增加，肥胖患者血IL-6水平升高，體重下降后血IL-6水平隨之下降，血IL-6含量與IR顯著相關(guān)，與體重、BMI

8、、體脂含量呈正相關(guān)，與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)。目前認(rèn)為，血漿IL-6水平及脂肪細(xì)胞分泌IL-6的量與肥胖、IR及T2DM有密切關(guān)系，IL-6是肥胖相關(guān)的胰島素抵抗的主要因素。
　　 人的IL-6基因位于染色體7p15-21，長度約5kb，有5個(gè)外顯子和4個(gè)內(nèi)含子。其中啟動(dòng)子區(qū)的-174G/C基因多態(tài)性和IR有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)IL-6不同位點(diǎn)基因型的分布和等位基因頻率在不同人種中相差很大，與年齡、性別及體重也有關(guān)系，但目前國內(nèi)尚缺乏兒童

9、肥胖與IL-6相關(guān)的資料，尤其是IL-6基因多態(tài)性。
　　 研究目的
　　 通過觀察單純性肥胖兒童的IR、BMI、WC、WHR、WHtR、血脂、血清抵抗素、IL-6的水平及IL-6的-174G/C基因多態(tài)性，并作多元相關(guān)性分析，以探討兒童肥胖胰島素抵抗與BMI、WHR、血脂、抵抗素、IL-6及其-174G/C基因多態(tài)性的關(guān)系。同時(shí)對(duì)并發(fā)NAFLD的肥胖兒童進(jìn)行分析，探討NAFLD與胰島素抵抗、體脂、血脂的關(guān)系。
　

10、　 方法
　　 1、對(duì)象選擇2010年1月-2011年12月在深圳市婦幼保健院兒科內(nèi)分泌門診就診的單純性肥胖兒童90例（肥胖組），其中男56例，女34例;年齡2.5～14.3歲，平均（8.3±3.0）歲。經(jīng)體格檢查、腹部B超及內(nèi)分泌、肝、腎功能等檢查，排除了其他內(nèi)分泌病、遺傳代謝病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性肥胖，身高在同年齡同性別組正常范圍內(nèi)。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)為與成年人界值點(diǎn)接軌的中國2～18歲兒童超重、肥胖篩查BMI界值點(diǎn)法

11、。其中選45例檢測血抵抗素、IL-6及其-174G/C基因多態(tài)性，男25例、女20例，年齡2.5～14.3歲，平均年齡(7.2±2.8)歲。
　　 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》診斷肥胖NAFLD24例(NAFLD組)，占肥胖兒童的26.67％，男17例，女7例，年齡5.1～12.7歲，平均(9.1±2.0)歲;余66例為無NAFLD的單純性肥胖兒童（無NAFLD

12、組），男39例，女27例;年齡2.5～14.3歲，平均(8.1±3.2)歲。
　　 另選擇同期在本院體檢健康的兒童35例為健康對(duì)照組，體質(zhì)量均正常，無慢性疾病，檢查肝、腎功能均正常。男17例，女18例;年齡(4.2～12.5)歲，平均（7.8±2.6）歲。各組間年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2、體格指標(biāo)測量對(duì)所有研究對(duì)象均記錄其性別、年齡，所有受試者于清晨8～9時(shí)空腹脫鞋帽，穿單衣，測量身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍和臀圍

13、等，計(jì)算其BMI=體重(Kg)/身高2(m2)、WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)、WHtR=腰圍(cm)/身高(cm)。
　　 3、標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測受試者均隔夜禁食后于清晨8～9時(shí)空腹抽取靜脈血4ml，分離血清后立即上機(jī)檢測血清胰島素(FINS)、糖(FBG)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和ALT、AST等。FINS采用全自動(dòng)螢光免疫分析系統(tǒng)測定，F(xiàn)B

14、G、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST采用全自動(dòng)生化測定儀測定，以穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)公式計(jì)算IR值(IR=FINS×FBG/22.5)。酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法測定血抵抗素、IL-6濃度。IL-6基因檢測:取靜脈血2ml，EDTA抗凝，酚氯仿法提取DNA，行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增后采用雙去氧核糖核酸末端終止法行基因測序。
　　 4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟體，檢

15、驗(yàn)數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(P25，P75)表示，其他數(shù)據(jù)采用(X)±S表示;HOME-IR為非正態(tài)分布，轉(zhuǎn)換為自然對(duì)數(shù)按照正態(tài)分布比較。兩組比較:正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（由于大部分醫(yī)學(xué)生理指標(biāo)均為正態(tài)分布，本研究樣本量較小，雖然不滿足正態(tài)分布，血脂、血糖亦均視為正態(tài)分布），偏態(tài)分布資料用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較用x2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析，控制因素為年齡。三組比較:正態(tài)分布者采用單因素方差分析，兩兩比較

16、，方差齊者采用LSD檢驗(yàn)法，方差不齊者采用WelchF檢驗(yàn)法;偏態(tài)分布采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。BMI、WC、WHR、WHtR在診斷肥胖兒童NAFLD中的價(jià)值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果
　　 1、單純性肥胖組及健康對(duì)照組的性別、年齡無顯著性差異，x2/t=1.933、1.003,P=0.164、0.318;單純性肥胖組BMI、WHR、WC、WHtR分

17、別為24.97±3.77kg/m2，0.94±0.05,80.26±12.58cm,0.60±0.05，明顯高于健康對(duì)照組17.28±3.30kg/m2,0.83±0.02,58.55±10.38cm,0.45±0.04,t=10.588、9.078、17.355、14.722,P均=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2、單純性肥胖組及健康對(duì)照組兒童空腹血糖分別為4.95±0.63mmol/L，4.93±0.44mmol/L

18、,t=0.195,P=0.846，無顯著性差異;單純性肥胖組血FINS為108.48(66.05,140.57)pmol/L,Ln(IR)為3.08±0.56，明顯高于健康對(duì)照組的63.80(31.47,103.49)pmol/L和2.54±0.74,Z/t=-3.717、4.471，P均=0.000;單純性肥胖組血TC、TG和LDL-C分別為4.03±1.00mmol/L、1.41±0.80mmol/L，2.14±0.87mmol/L

19、,明顯高于健康對(duì)照組的3.55±0.82mmol/L、0.97±0.52mmol/L和1.71±0.43mmol/L,t=2.515、3.593、3.683,P=0.013、0.001、0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組HDL-C無顯著差異，t=1.007,P=0.319。HOMA-IR值與BMI、WC、WHR、WHtR、血TG、LDL-C呈正相關(guān)，r分別=0.400、0.351、0.265、0.331、0.245、0.183，P分別=

20、0.000、0.000、0.003、0.000、0.006、0.042，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3、單純性肥胖組血清抵抗素濃度為27.76(17.35,53.23)ug/L，明顯高于健康對(duì)照組21.53(15.85,29.36)ug/L,Z=-2.076,P=0.038，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血抵抗素與HOMA-IR無相關(guān)性，r=0.180,P=0.112;與BMI、WC、WHR、WHtR、TG呈正相關(guān)，r=0.25、0.333、0.26

21、1、0.322、0.462,P=0.026、0.023、0.020、0.004、0.000。
　　 4、單純性肥胖兒童血清IL-6濃度為34.30(18.99,56.93)ng/L，明顯高于健康對(duì)照組兒童20.90(13.10,39.75)ng/L,Z=-2.633,P=0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血IL-6與HOMA-IR無相關(guān)性，r=0.177,P=0.118;而與抵抗素、BMI、WC、WHR、WHtR、TG呈正相關(guān)，r=

22、0.504、0.260、0.413、0.231、0.387、0.248,P=0.000、0.021、0.000、0.041、0.000、0.028。對(duì)80例研究對(duì)象（單純性肥胖45例、健康兒童35例）IL-6的-174位點(diǎn)基因測序結(jié)果均為GG型，均未見到C基因型。
　　 5、BMI、WC、WHR、WHtR在NAFLD組明顯增高，分別為27.96±3.23kg/m2、90.08±8.84cm、0.97±0.04、0.63±0.05

23、，其次為無NAFLD組，分別為23.88±3.35kg/m2、76.69±11.85cm、0.93±0.05、0.58±0.05，健康對(duì)照組則為17.28±3.30kg/m2,58.55±10.38cm,0.83±0.02,0.45±0.04,F=81.023、62.927、180.418、142.072，P均=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組血糖無明顯差異，F(xiàn)=0.405，P=0.668;FINS和Ln(IR)值以NAFLD組最高，

24、分別為137.30(99.11，141.97)pmol/L和3.29±0.44，其次為無NAFLD組，分別為98.47(61.15，134.92)pmol/L和3.00±0.58，健康對(duì)照組為63.80(31.47，103.49)pmol/L，2.54±0.74,H/F=17.810、11.776，P均為0.000(除NAFLD組和無NAFLD組Ln(IR)比較P＞0.05外），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;血清TG、TC和LDL-C水平在NAFL

25、D組最高，分別為1.83±0.78mmol/L、4.44±0.99mmol/L、2.64±0.90mmol/L，其次為無NAFLD組，分別為1.25±0.76mmol/L、3.88±0.97mmol/L、1.95±0.79mmol/L，健康對(duì)照組為0.97±0.52mmol/L、3.55±0.82mmol/L、1.73±0.43mmol/L,F=10.862、5.844、11.684,P=0.000、0.004、0.000（除無NAFL

26、D組與健康對(duì)照組比較，P均＞0.05外），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組HDL-C無顯著差異，F(xiàn)=0.519，P=0.598。BMI、WC、WHR、WHtR診斷NAFLD的受試者工作特征(ROC)下曲線面積分別為0.872、0.882、0.847、0.862，均＞0.5，P均為0.000，其中WC的ROC曲線下面積最大，對(duì)NAFLD的診斷意義最大。
　　 結(jié)論
　　 單純性肥胖兒童存在胰島素抵抗現(xiàn)象;同時(shí)存在體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、

27、腰臀比、腰圍身高比增高和血脂紊亂，主要是血TC和LDL-C升高;其血抵抗素、IL-6均明顯升高，兩者呈正相關(guān)，且均與BMI、WC、WHR、WHtR、TG正相關(guān)。肥胖兒童胰島素抵抗與BMI、WC、WHR、WHtR、血TG、LDL-C均呈正相關(guān)，但與血抵抗素、IL-6無相關(guān)。對(duì)IL-6的-174位點(diǎn)基因測序結(jié)果均為GG型，提示IL-6的-174G/C位點(diǎn)基因型可能與肥胖的發(fā)生無關(guān)。NAFLD發(fā)生與肥胖尤其是腹型肥胖、胰島素抵抗以及高TC、T