血液透析患者透析中低血壓的發(fā)病危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后影響的前瞻性隊(duì)列研究.pdf

1、第一部分：維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究
　　 目的
　　 闡明維持性血液透析(MHD)患者透析中低血壓(IDH)發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為防治提供依據(jù)。
　　 方法
　　 前瞻性隊(duì)列研究。收集2009年1月～2010年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心293例MHD患者資料，根據(jù)3個(gè)月內(nèi)血透中IDH發(fā)生情況，分成無透析中低血壓組(no-IDH)、透析中低血壓偶發(fā)組(o-IDH)和透析

2、中低血壓頻發(fā)組(f-IDH)。IDH指透析中收縮壓下降≥20mmHg(或平均動(dòng)脈壓降低≥10mmHg)，并有低血壓癥狀或需要干預(yù)措施。3個(gè)月中發(fā)生IDH頻率<1/10定義為no-IDH，≥1/10但<1/3定義為o-IDH，≥1/3定義為f-IDH。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析各個(gè)指標(biāo)與血液透析中低血壓發(fā)病的相關(guān)性。
　　 結(jié)果
　　 1、293例MHD患者入組，其中男性180例(61.4％)、女性113例(38.

3、6%)，年齡56.57±14.54(49～68)歲。終末期腎病原發(fā)病因中腎小球腎炎200例(68.3%)、糖尿病腎病30例(10.2%)、高血壓腎病24例(8.2%)、其他39例(13.3%)。
　　 2、透析中低血壓的發(fā)病率39.9%，其中o-IDH為27.3%，f-IDH為12.6%。
　　 3、多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、超濾率、血NT-proBNP、血漿白蛋白、血β2MG、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑與透析中低

4、血壓發(fā)病密切相關(guān)(P<0.05)。
　　 4、以超濾量/體重水平預(yù)測(cè)MHD患者發(fā)生透析中低血壓的AUC為0.706(95%CI：0.64～0.77，P<0.01)，以超濾量/體重4.33%作為界值的靈敏度為53.2%，特異度為76.5%。
　　 5、血NT-proBNP水平與透析初始血壓及透析中血壓下降值呈顯著正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。以血NT-proBNP水平預(yù)測(cè)MHD患者發(fā)生透析中低血壓的AUC為0.76

5、2(95%CI：0.69～0.83，P<0.01)，以NT-proBNP1746.5pg/ml作為界值的靈敏度為88.6%，特異度為51.1%。預(yù)測(cè)MHD患者頻發(fā)透析中低血壓的AUC為0.654(95%CI：0.55～0.76，P<0.01)，以NT-proBNP8106.5pg/ml作為界值的靈敏度為41.2%，特異度為86.3%。
　　 結(jié)論
　　 1、高齡、高超濾率、血NT-proBNP水平高、血β2MG水平高、低

6、血漿白蛋白、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑短是維持性血液透析患者發(fā)生透析低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 2、血漿NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)透析中低血壓有較好的靈敏度，對(duì)預(yù)測(cè)頻發(fā)透析中低血壓有較好的特異度。
　　 第二部分：維持性血液透析患者透析中低血壓對(duì)預(yù)后影響的前瞻性隊(duì)列研究
　　 目的
　　 了解我國血液透析人群中IDH對(duì)預(yù)后(全因死亡率、心血管死亡率等)的影響，從而更好地指導(dǎo)IDH的臨床防治。
　　 方法

7、>　　 前瞻性隊(duì)列研究。收集2009年3月1日～2009年5月31日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心MHD患者資料，根據(jù)3個(gè)月內(nèi)血透中IDH發(fā)生情況，分成無透析中低血壓組(no-IDH)、透析中低血壓偶發(fā)組(o-IDH)和透析中低血壓頻發(fā)組(f-IDH)。IDH指透析中收縮壓下降≥20mmHg(或平均動(dòng)脈壓降低≥10mmHg)，并有低血壓癥狀或需要干預(yù)措施。3個(gè)月中發(fā)生IDH頻率<1/10定義為no-IDH，≥1/10但<1/3

8、定義為o-IDH，≥1/3定義為f-IDH。隨訪至2011年5月31日，收集透析相關(guān)資料、透析期間并發(fā)癥及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。生存資料采用Kaplan-Meier法、log-rank檢驗(yàn)及Cox回歸模型進(jìn)行分析；單因素、多因素分析采用Logistic回歸法。
　　 結(jié)果
　　 1、144例MHD患者入組，其中男性85例(59.0%)、女性59例(41.0%)，年齡58.02±14.91歲。終末期腎病原發(fā)病因中腎小球腎炎87例(

9、60.4%)、糖尿病腎病17例(11.8%)、高血壓腎病11例(7.6%)、其他29例(20.1%)。
　　 2、IDH的發(fā)病率36.1%，其中o-IDH為25.7%，f-IDH為10.4%。
　　 3、總死亡病例數(shù)21例，年死亡率為8.0%，8.86/100病人年。失訪12例(8.3%)。21例死亡病例中死于腦血管事件7例(33.3%)，心血管事件5例(23.8%)，感染4例(19.0%)，腫瘤3例(14.3%)，猝死

10、2例(9.5%)。
　　 4、三組全因死亡率、心血管死亡率、腦血管死亡率等無明顯差異。但總死亡率隨著IDH發(fā)生的增多而升高。Kaplan-Meier生存曲線顯示三組間全因死亡率無明顯差異(P=0.433)。將f-IDH組與o-IDH組合并為IDH組，與no-IDH組進(jìn)行生存分析比較。Kaplan-Meier生存曲線顯示兩組間全因死亡率無明顯差異(P=0.197)。
　　 5、多因素Cox回歸分析顯示，與no-IDH組比較

11、，IDH組死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR=3.030(95%CI：1.036～8.860，P=0.043)。進(jìn)一步對(duì)透析中血壓情況進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示透析中收縮壓下降值每增加20mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR=3.479(95%CI：1.157～10.465，P=0.026)；透析中舒張壓下降值每增加10mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR=3.139(95%CI：1.079～9.131，P=0.036)。即透析中血壓下降值越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。
　　

12、 6、多因素Cox回歸分析顯示，IDH組與no-IDH組心腦血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異(HR=1.133，95%CI：0.237～5.424，P=0.876)。
　　 7、根據(jù)超濾量/體重5%為界限將IDH組的病例分2組，分別分析不同超濾率組心功能對(duì)于預(yù)后的影響。基線資料比較顯示，高超濾率組的BMI水平明顯增高。而兩組的EF值未見明顯差異。將兩組患者入組時(shí)及隨訪終點(diǎn)時(shí)的心臟超聲資料進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，通過2年隨訪高超濾

13、率組患者EF值顯著下降(P<0.05)，即心功能減退。而在低超濾率組沒有發(fā)現(xiàn)如此改變。對(duì)于低超濾率組的患者行多因素Cox回歸分析顯示，EF值每升高1%，死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR=0.905(95%CI：0.843～0.972，P=0.008)。低超濾率組EF值水平預(yù)測(cè)MHD患者存活的AUC為0.894(95%CI：0.86～0.97，P<0.01)，以EF%為62.5%作為界值的靈敏度為80.8%，特異度為83.3%。
　　 8、對(duì)原發(fā)病

14、為慢性腎小球腎炎患者進(jìn)行Cox回歸分析，將f-IDH組和o-IDH作為發(fā)生透析中低血壓組(IDH組)與no-IDH組進(jìn)行分析，結(jié)果表明與no-IDH組比較，IDH組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR=3.775(95%CI：1.074～13.272)，2組心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 9、對(duì)原發(fā)病為糖尿病腎病及非糖尿病腎病的患者分別進(jìn)行了全因死亡及心腦血管死亡的Cox回歸分析。結(jié)果沒有顯示頻發(fā)IDH增加患者的全因死亡及心腦血管死

15、亡的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步對(duì)于透析血壓情況的Cox回歸分析顯示，非糖尿病患者的透析中舒張壓下降值(△DBP)是全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素(HR=1.126，95%CI：1.010～1.255，P=0.007)。而沒有發(fā)現(xiàn)透析血壓增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。
　　 10、2年中發(fā)生各類臨床事件339例，其中腦血管事件16例(4.7%)、心血管事件45例(13.3%)、感染42例(12.4%)、通路事件74例(21.8%)、住院69例(20.4%)

16、、其他93例(27.4%)。
　　 11、隨著IDH發(fā)生頻率增加，人均發(fā)生的住院事件、其他事件以及總事件數(shù)明顯增加。進(jìn)一步分析顯示IDH是消化道事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=6.209，95%CI：1.599～24.106，P=0.008)。腦血管事件的發(fā)生與透析中收縮壓下降值呈正相關(guān)(P<0.05)，消化道事件的發(fā)生與透析初始血壓、透析中最低血壓呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。
　　 12、分析各臨床事件的發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)

17、，腦血管事件的發(fā)生是血透患者死亡的危險(xiǎn)因素(OR=2.854，95%CI：1.211～6.724，P=0.016)。
　　 結(jié)論
　　 1、IDH是MHD患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，血液透析過程中血壓下降幅度越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。
　　 2、易發(fā)生IDH患者一部分存在心功能不全，導(dǎo)致短期內(nèi)不良預(yù)后；另一部分患者可能由于年輕、營(yíng)養(yǎng)狀況好、心功能良好等因素，其IDH的發(fā)生是因超濾率過高引起的。但長(zhǎng)期超濾率維持在較高水平會(huì)引

18、起心臟負(fù)荷加重，心功能因長(zhǎng)期過度超濾而減退。
　　 3、IDH發(fā)生頻率增加，人均發(fā)生的住院事件及總事件數(shù)等明顯增加。腦血管事件的發(fā)生是血透患者死亡的危險(xiǎn)因素。
　　 4、積極防治透析中低血壓對(duì)提高維持性血透患者預(yù)后有重要意義，對(duì)于年輕、營(yíng)養(yǎng)狀況和心功能良好，且常發(fā)生透析中低血壓的患者，應(yīng)注意嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng)，以預(yù)防或減少IDH的發(fā)生，保護(hù)心功能；對(duì)于已經(jīng)存在心功能不全，且常發(fā)生透析中低血壓的患者，應(yīng)通過增加透析頻