粥樣硬化性低灌注腦卒中的臨床與影像相關(guān)性研究.pdf

1、背景和目的 粥樣硬化性低灌注腦卒中是指具有腦動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者腦組織供血低于生理閾值而出現(xiàn)的慢性缺血性神經(jīng)系統(tǒng)損害，在臨床的診斷與治療中日益受到研究者的重視。血流動(dòng)力學(xué)變化致腦組織低灌注是缺血性腦血管病的主要發(fā)病機(jī)制，任何發(fā)病機(jī)制的最終結(jié)果是造成腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂。血流動(dòng)力學(xué)受多種因素共同影響：如狹窄程度、腦血管自身調(diào)節(jié)損傷和側(cè)支循環(huán)等，在腦動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低灌注狀態(tài)；而腦動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)也可能無(wú)低灌注存

2、在。因此，在臨床的及時(shí)診斷與治療中，要綜合評(píng)估腦血管形態(tài)、腦組織形態(tài)及腦組織功能狀態(tài)等，以制定最佳的治療方案。 目前，腦血管腔內(nèi)成形術(shù)是治療缺血性腦血管病的一種新興技術(shù)，日益受到患者的歡迎。但由于該技術(shù)仍處于發(fā)展和摸索階段，在全球范圍內(nèi)尚沒(méi)有確定的統(tǒng)一治療原則，有待進(jìn)一步的研究。文獻(xiàn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化、側(cè)支循環(huán)類型及分級(jí)和動(dòng)脈狹窄程度等的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中尚未見有關(guān)的綜合研究報(bào)道。本研究的目的是：綜合應(yīng)用磁共振成像

3、(magnetic resonance imaging，MRI)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和CT灌注成像(computedtomography perfusion imaging，CTPI)技術(shù)，了解低灌注發(fā)生時(shí)腦組織形態(tài)學(xué)、腦血流灌注變化、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞程度和部位及側(cè)支循環(huán)建立等情況，試圖尋找臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈狹窄程度和部位、側(cè)支循環(huán)建立及血流灌注之間的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床治

4、療方案的制定，達(dá)到經(jīng)濟(jì)-效益-風(fēng)險(xiǎn)的最好結(jié)合。 材料和方法 2005年7月～2007年1月我科確診為粥樣硬化性低灌注腦卒中的40例住院患者，男性28例，女性12例，其中臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemicattack，TIA)32例，腦梗死(cerebral infarction，CI)8例。40例患者均完善DSA、MRI和CTPI檢查，從以下9方面評(píng)估對(duì)入選患者進(jìn)行綜合評(píng)估：1.腦梗死與性

5、別、年齡的關(guān)系；2.不同臨床表現(xiàn)(即TIA與CI)的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)建立情況是否存在差異；3.腦梗死的發(fā)生與側(cè)支循環(huán)類型之間的關(guān)系；4.腦梗死的發(fā)生與側(cè)支循環(huán)分級(jí)之間的關(guān)系；5.腦動(dòng)脈狹窄程度、部位和定性血流動(dòng)力學(xué)變化之間的關(guān)系；6.側(cè)支循環(huán)類型和分級(jí)與定性血流動(dòng)力學(xué)變化之間的關(guān)系；7.側(cè)支循環(huán)分級(jí)與定量血流動(dòng)力學(xué)變化的關(guān)系；8.MRI與CTPI的不匹配性；9.腦梗死的發(fā)生與定量血流動(dòng)力學(xué)變化之間的關(guān)系。對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)

6、計(jì)學(xué)分析， p<0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1.每例患者具有1個(gè)以上粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；腦梗死的發(fā)生與性別不具有相關(guān)性，r=0.142，p=0.382；不同性別腦梗死的發(fā)病年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p=0.655。 2.不同臨床表現(xiàn)(即TIA和CI)的患者顱外動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.998)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.201)；側(cè)支循環(huán)類型與分級(jí)對(duì)臨床癥狀的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

7、(p>0.05)。由于血壓因素的存在，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)尚不能預(yù)測(cè)動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重性和側(cè)支循環(huán)的建立情況，但TIA與CI之間具有密切聯(lián)系，TIA后出現(xiàn)CI的機(jī)會(huì)明顯增加。 3.ACoA、PCoA和ACoA+PCoA與次級(jí)側(cè)支循環(huán)在對(duì)腦梗死影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.024，0.024和0.043。初級(jí)側(cè)支循環(huán)是腦保護(hù)的標(biāo)志，次級(jí)側(cè)支循環(huán)預(yù)示著腦梗死發(fā)生率明顯增加； 4.腦梗死的發(fā)生與側(cè)支循環(huán)分級(jí)之間具有很好的相關(guān)性，r=

8、0.546，p=0.000。側(cè)支循環(huán)分級(jí)愈高，腦梗死發(fā)生率愈低；反之，側(cè)支循環(huán)分級(jí)愈低，腦梗死發(fā)生率愈高。 5.CTPl分期與顱外動(dòng)脈狹窄程度之間不具有相關(guān)性，r=0.081，p=0.57；與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度之間亦不具有相關(guān)性，r=0.007，p=0.951。單純根據(jù)腦動(dòng)脈狹窄程度和部位不能判斷遠(yuǎn)端腦血流動(dòng)力學(xué)變化情況。 6.側(cè)支循環(huán)分級(jí)對(duì)CTPI分期的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p<0.05；側(cè)支循環(huán)類型對(duì)CTPI分期的影響不

9、具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p>0.05。側(cè)支循環(huán)代償愈好，血流動(dòng)力學(xué)損傷程度愈輕；反之，側(cè)支循環(huán)代償愈差，血流動(dòng)力學(xué)損傷程度愈重。 7．側(cè)支循環(huán)分級(jí)對(duì)分水嶺區(qū)CBV、CBF、MTT和TTP的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.049、0.049、0.030和0.028；對(duì)非分水嶺區(qū)CBV、CBF、MTT和TTF的影響亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.042，0.042，0.038和0.026。側(cè)支循環(huán)1級(jí)時(shí)分水嶺區(qū)與非分水嶺區(qū)CBV、CBF

10、、MTT和TTP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.041，0.046，0.036和0.020；側(cè)支循環(huán)2級(jí)時(shí)分水嶺區(qū)與非分水嶺區(qū)相比，MTT和TTP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值為0.040和0.037，CBV和CBF不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值為0.067和0.058。側(cè)支循環(huán)代償愈豐富，低灌注程度愈輕；反之，側(cè)支循環(huán)代償愈差，低灌注程度愈重；低灌注發(fā)生時(shí)最易損傷分水嶺區(qū)。 8．MRI與CTPI的觀察一致性為62．5﹪，機(jī)遇一致性為53．3﹪，

11、Kappa值為k=0．25，即MRI與CTPI之間的一致性較差，其不匹配性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p=0.001。CTPI可以用來(lái)評(píng)估患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，篩選危險(xiǎn)人群并指導(dǎo)臨床治療。 9．20例MRI陰性患者分水嶺區(qū)與非分水嶺區(qū)CBV、CBF、MTT和，TTP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.034，0.043，0.023和0.020；20例：MRI陽(yáng)性患者的分水嶺區(qū)與非分水嶺區(qū)CBV、CBF、MTT和TTP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.041

12、，0.037，0.023和0.031。MRI陰性和陽(yáng)性患者的非分水嶺區(qū)CBV和CBF不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0．105和0.078；MTT和TTP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.028和0.031；MRI陰性和陽(yáng)性患者的分水嶺區(qū)CBV、CBF、MTT和TTP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.041，0.035，0.031和0.030。 結(jié)論 1．本組患者一般資料支持既往結(jié)論：高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸

13、煙、酗酒、心臟病及年齡>40歲等是腦動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；但粥樣硬化性腦卒中的發(fā)生與性別無(wú)相關(guān)性；不同性別腦梗死的發(fā)病年齡之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 2．不同臨床表現(xiàn)(即TIA和CI)的患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)的類型和分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于血壓等因素的存在，僅根據(jù)臨床癥狀不能預(yù)測(cè)腦動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重性及側(cè)支循環(huán)的建立情況；但TIA與CI之間關(guān)系密切，TIA后CI的發(fā)生率明顯增加。 3．腦梗死的發(fā)生與側(cè)支循環(huán)類型和分

14、級(jí)之間具有相關(guān)性，初級(jí)側(cè)支循環(huán)(即ACoA和PCoA)是腦保護(hù)的標(biāo)志；僅具有次級(jí)側(cè)支循環(huán)是高危腦卒中的指征；側(cè)支循環(huán)分級(jí)愈高，代償能力愈強(qiáng)，腦梗死的發(fā)生率愈低；反之，側(cè)支循環(huán)分級(jí)愈低，代償能力愈差，腦梗死的發(fā)生率愈高。 4．腦組織灌注狀態(tài)與腦動(dòng)脈狹窄程度及部位之間無(wú)相關(guān)性，單純的腦動(dòng)脈狹窄程度不能評(píng)估遠(yuǎn)端腦血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，不能單純根據(jù)腦動(dòng)脈狹窄程度制定臨床治療方案。 5．腦組織灌注狀態(tài)與側(cè)支循環(huán)類型無(wú)相關(guān)性，僅與

15、側(cè)支循環(huán)分級(jí)之間具有相關(guān)性，不論是初級(jí)側(cè)支循環(huán)，還是次級(jí)側(cè)支循環(huán)，其分級(jí)愈高，表示側(cè)支循環(huán)代償愈充分，則血流動(dòng)力學(xué)損傷程度愈輕，可降低腦卒中危險(xiǎn)。 6．MRI與CTPI之間具有不匹配性，結(jié)合CTPI和MRI，可以判斷發(fā)病機(jī)制和缺血半暗帶的存在，為臨床給予積極干預(yù)提供依據(jù)，并為判斷臨床療效、評(píng)估預(yù)后等提供有力的證據(jù)。 7．在粥樣硬化性低灌注腦卒中患者的臨床診斷與治療中，結(jié)合MRI、CTPI和DSA結(jié)果，可以綜合評(píng)估腦血管形