髖關(guān)節(jié)血供與手術(shù)入路關(guān)系的應(yīng)用解剖及影像學(xué)研究.pdf

1、目的和意義 髖關(guān)節(jié)是人體最大的臼杵關(guān)節(jié)，由髖臼和股骨頭通過韌帶連接構(gòu)成。髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的樞紐，其主要功能是承重，在站立、行走、跑步時(shí)為身體提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)。有關(guān)髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)的研究已有一百多年的歷史。髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)主要來(lái)源于兩大動(dòng)脈系統(tǒng)：髖臼的血液供應(yīng)主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，股骨頭頸的血運(yùn)主要由來(lái)自股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的分支。兩大動(dòng)脈系統(tǒng)之間在股骨頭頸及髖關(guān)節(jié)囊等部位存在廣泛的吻合，為髖關(guān)節(jié)提供了豐富的血液供應(yīng)。髖關(guān)節(jié)外科一

2、直是骨科的重要組成部分，近年來(lái)髖關(guān)節(jié)外科得到了迅速的發(fā)展，年手術(shù)量有不斷增加的趨勢(shì)；針對(duì)髖關(guān)節(jié)的手術(shù)入路也在不斷的改進(jìn)和完善。但是，各種手術(shù)入路對(duì)髖關(guān)節(jié)血供的影響尚缺乏深入研究，不同疾病手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)病變的部位和手術(shù)者的習(xí)慣，缺乏明確的解剖學(xué)依據(jù)。在保留股骨頭的手術(shù)中，選擇哪種手術(shù)入路可最大限度地減少對(duì)股骨頭血供的進(jìn)一步破壞，還需做進(jìn)一步的探討。有關(guān)髖關(guān)節(jié)周圍血液供應(yīng)的研究方法既包括傳統(tǒng)的解剖學(xué)研究，也有新興的DSA、CT等影像

3、學(xué)研究，近年來(lái)螺旋CT及MRI也在血管的研究方面發(fā)揮了重要的作用，但是在髖關(guān)節(jié)方面的研究較少。因此，有必要采用多種技術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍的血液供應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)深入地研究。 方法 1.在灌注標(biāo)本上，經(jīng)沿髂嵴至恥骨結(jié)節(jié)去除前腹壁肌肉，解剖髂內(nèi)、外動(dòng)脈及其發(fā)至髖關(guān)節(jié)周圍的分支。去除盆腔內(nèi)髂肌、腰大肌、梨狀肌及靜脈分支，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前、外、后方逐層去除髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，仔細(xì)解剖出髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的臀上、下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈及其分支和髂外動(dòng)脈系統(tǒng)的股動(dòng)脈

4、，股深動(dòng)脈發(fā)出的第1穿支、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈。測(cè)量各主要知名動(dòng)脈起點(diǎn)的口徑，觀察各動(dòng)脈的走行，分支分布，同時(shí)了解各動(dòng)脈之間的吻合情況。 2.選取2具新鮮成人尸體標(biāo)本，經(jīng)腹主動(dòng)脈灌注聚苯乙烯(PS)，在鑄型標(biāo)本上觀察髂內(nèi)外動(dòng)脈的分支、分布及吻合。 3.對(duì)16例健康成人行螺旋CT血管造影，用非離子型造影劑優(yōu)維顯(Ultravist370mg/ml)，用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射，總量100ml，注射速率3.5ml/s

5、，腹主動(dòng)脈血液造影劑濃度梯度達(dá)到100Hu時(shí)為采集起點(diǎn)，掃描范圍為髂嵴至股骨大轉(zhuǎn)子下5cm。圖像采集設(shè)備為SiemensSomaris/53D16排多層螺旋CT掃描機(jī)。重建工作在Siemens3DVirtuosoVA31工作站進(jìn)行，重建方法為三維遮蓋容積重建(VRT)觀察盆腔及髖關(guān)節(jié)血管全貌，最大密度投影(MIP)觀察盆腔及髖關(guān)節(jié)周圍動(dòng)靜脈直徑和分支狀況。影像分析與對(duì)比：觀察盆腔動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈以下的各級(jí)分支顯示情況，股靜脈以上各級(jí)屬支顯

6、影程度和數(shù)量。重點(diǎn)分析髖關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈的分布特點(diǎn)及規(guī)律。 4.對(duì)因下肢血管病損而行DSA檢查的11例患者(18髖，年齡為18～65歲)，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，用4.0～5.0FCobra管，經(jīng)髂總動(dòng)脈注射造影劑，大體觀察血管的分布及走行，而后分別超選擇進(jìn)入旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈、閉孔及臀下動(dòng)脈，注入濃度為300mg/ml的非離子型對(duì)比劑碘普羅胺行DSA檢查。根據(jù)造影結(jié)果，觀察分析上述血管的起始部位、走行

7、及分布。 結(jié)果 1.解剖學(xué)研究 (1)髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈的分支。主要包括髂內(nèi)動(dòng)脈的閉孔動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈的第1穿動(dòng)脈的升支。 (2)在髖關(guān)節(jié)周圍，髂內(nèi)、外兩大動(dòng)脈系統(tǒng)之間存在著廣泛的動(dòng)脈吻合，動(dòng)脈吻合有兩種形式，即動(dòng)脈終末支之間的直接吻合和終末毛細(xì)血管之間的網(wǎng)狀吻合。直接吻合主要出現(xiàn)在股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)附近，包括臀上、臀下動(dòng)脈與旋股

8、內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈之間的吻合，閉孔動(dòng)脈與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈之間的吻合。網(wǎng)狀吻合主要出現(xiàn)在大轉(zhuǎn)子附近和髖關(guān)節(jié)囊周圍。 (3)股骨頭頸的血液供應(yīng)主要來(lái)源于旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈。旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出頸升動(dòng)脈分別由股骨頭的后外側(cè)及前方進(jìn)入股骨頭，其中，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的頸升動(dòng)脈較為粗大，分支也較多。大體解剖中股骨頭韌帶動(dòng)脈出現(xiàn)率只有40％。 (4)營(yíng)養(yǎng)髖關(guān)節(jié)的髂內(nèi)、外動(dòng)脈的所有的分支幾乎均在大轉(zhuǎn)子處匯合，在此處形成廣泛的動(dòng)脈吻合。 (5

9、)髖關(guān)節(jié)外側(cè)的動(dòng)脈分布主要是終術(shù)動(dòng)脈，且動(dòng)脈之間缺少吻合。 2.MSCTA三維重建髖關(guān)節(jié)周圍血管研究 MSCTA可以顯示髖關(guān)節(jié)周圍3級(jí)以上的主要分支；除旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈顯示率為81.25％以外，其他3級(jí)以上血管顯示率均達(dá)100％；所有靜脈均可以達(dá)到同級(jí)動(dòng)脈的顯示效果，但是由于軟件無(wú)法鑒別和分離動(dòng)、靜脈，只能靠主觀分析。在圖中可以見到清晰的骶前靜脈吻合網(wǎng)絡(luò)，盆腔及髖關(guān)節(jié)動(dòng)、靜脈長(zhǎng)度和顯影程度的個(gè)體差異。在進(jìn)行圖像分析時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈

10、間存在廣泛的吻合，靜脈之間同樣存在廣泛的吻合。在重建圖像中發(fā)現(xiàn)個(gè)體間血管長(zhǎng)度和直徑存在差異。 3.DSA顯示髖關(guān)節(jié)周圍血管分布情況 ●髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) (1)閉孔動(dòng)脈，閉孔動(dòng)脈83.3％(15側(cè))起源于髂內(nèi)動(dòng)脈，16.7％(3側(cè))分別起源于臀上動(dòng)脈干和腹壁下動(dòng)脈。閉孔動(dòng)脈盆內(nèi)段在閉孔上緣發(fā)出髂支、臟支、恥骨支、髖臼內(nèi)壁的骨滋養(yǎng)支，在出閉孔后發(fā)出前支和后支。前支沿閉孔的前緣向下，沿途發(fā)出3～7支骨支分布至恥骨上支、恥骨

11、結(jié)節(jié)及恥骨下支。后支沿著閉孔的后緣下行發(fā)出2～6條分支，分布于坐骨支、坐骨體及坐骨結(jié)節(jié)，并在坐骨支上轉(zhuǎn)向內(nèi)上形成髖關(guān)節(jié)支，分布于關(guān)節(jié)囊，83.3％(15側(cè))在此處與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈形成吻合。后支還發(fā)出髖臼支，在髖臼切跡處進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，但圓韌帶動(dòng)脈均未能清楚顯示。 (2)臀下動(dòng)脈，臀下動(dòng)脈亦發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，其管徑較閉孔動(dòng)脈粗大。在髖臼平面發(fā)出6～8條分支，主要分布于臀部的肌肉和坐骨神經(jīng)，發(fā)出的骨支主要分布至髖臼的后壁、坐骨棘及坐骨結(jié)節(jié)附近

12、的骨質(zhì)，并分支分布于大轉(zhuǎn)子及髖關(guān)節(jié)囊。72.2％(13側(cè))與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支分支吻合。在股骨頭壞死時(shí)，臀下動(dòng)脈可以代償性增粗。 ●髂外動(dòng)脈系統(tǒng) (1)旋股外側(cè)動(dòng)脈，在觀察的18髖中旋股外側(cè)動(dòng)脈均起源于股深動(dòng)脈的外側(cè)，但起始平面存在一定的差異。旋股外側(cè)動(dòng)脈于股深動(dòng)脈起始部發(fā)出的占16.7％(3側(cè))，距股深動(dòng)脈起始處2cm以內(nèi)的27.8％(5側(cè))，其余55.6％(10側(cè))在距股深動(dòng)脈起始處2～5cm處發(fā)出。旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出后

13、分為升支和降支，降支可以有多條。升支多為1條，其行經(jīng)較為恒定，分支沿股骨頸基底方向向外上方走行，組成股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)的前環(huán)，發(fā)出分支分布于股骨頭頸及股骨大轉(zhuǎn)子。旋股外側(cè)動(dòng)脈起始處內(nèi)徑為(3.1±0.8)mm(1.5～4.1mm)，平均長(zhǎng)度為(14.68±8.9)mm(3.2～38.3mm)；其升支起點(diǎn)內(nèi)徑為(2.1±0.7)mm(1.2～3.2mm)。 (2)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的起始點(diǎn)不恒定，27.8％(5側(cè))起源于股動(dòng)脈

14、，66.7％(12側(cè))起源于股深動(dòng)脈的，1側(cè)缺如。起源于股深動(dòng)脈的12側(cè)中其起始平面亦有較大的變異，起點(diǎn)位于旋股外側(cè)動(dòng)脈上方的有8.3％(1側(cè))，與旋股外側(cè)動(dòng)脈共干的41.7％(5側(cè))，位于旋股外側(cè)動(dòng)脈下方的50％(6側(cè))。未見有雙旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出后繞向股骨的后方，其長(zhǎng)度DSA上測(cè)定有一定困難，平均為(17.4±9.8)mm(4.1～41.6mm)；旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起始處內(nèi)徑為(2.8±0.7)mm(1.1～3.5)mm，深支

15、起點(diǎn)內(nèi)徑為(1.6±0.8)mm(0.6～3.8mm)。 髂內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)之間的吻合在DSA中的表現(xiàn)形式有兩種，一是動(dòng)脈終術(shù)支之間直接的吻合，其二是終術(shù)毛細(xì)血管之間的吻合。直接吻合主要表現(xiàn)在閉孔動(dòng)脈及臀下動(dòng)脈與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈之間的吻合；網(wǎng)狀吻合主要表現(xiàn)在大轉(zhuǎn)子處髖關(guān)節(jié)各供應(yīng)動(dòng)脈終末毛細(xì)血管之間的吻合。 結(jié)論 1.髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈系統(tǒng)的分支。主要包括髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的閉孔動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈；髂

16、外動(dòng)脈系統(tǒng)的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈的第1穿動(dòng)脈的升支。 2.在髖關(guān)節(jié)周圍，兩大動(dòng)脈系統(tǒng)之間存在著廣泛的動(dòng)脈吻合，動(dòng)脈吻合有兩種形式，即動(dòng)脈終末支之間的直接吻合和終末毛細(xì)血管之間的網(wǎng)狀吻合。直接吻合主要出現(xiàn)在股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)附近；網(wǎng)狀吻合主要出現(xiàn)在大轉(zhuǎn)子和髖關(guān)節(jié)囊處。 3.股骨頭頸的的血液供應(yīng)主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。其中，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支發(fā)出的頸升動(dòng)脈較為粗大，分支也較多。 4.大轉(zhuǎn)

17、子是髖關(guān)節(jié)周圍血供最為豐富的部位之一，營(yíng)養(yǎng)髖關(guān)節(jié)的幾乎所有分支均在大轉(zhuǎn)子處匯合，在此處形成廣泛的動(dòng)脈吻合。 5.髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的臀上、下動(dòng)脈分布于髖關(guān)節(jié)的后上方，閉孔動(dòng)脈分布于髖關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈具有由內(nèi)向外、由下向上走行的規(guī)律，髖關(guān)節(jié)外側(cè)的動(dòng)脈分布主要是終末動(dòng)脈，且動(dòng)脈之間缺少吻合。 6.MSCTA可以顯示髖關(guān)節(jié)周圍3級(jí)以上血管的主要分支，可以作為在體髖關(guān)節(jié)血供研究的初步方法。 7.在體髖關(guān)節(jié)血供的研