課件：肘關節(jié)及前臂解剖與手術入路

1、1,肘關節(jié)　elbow jiont,組成：肱尺關節(jié)：肱骨下端內(nèi)側滑車與尺骨半月切跡　肱橈關節(jié)：肱骨小頭與橈骨小頭凹橈尺近側關節(jié)：尺骨上端切跡與橈骨小頭環(huán)狀關節(jié)面,2,,尺側副韌帶,橈側副韌帶,,,,橈骨環(huán)狀韌帶,肘關節(jié)有內(nèi)外側副韌帶增強,防止關節(jié)向側方移位橈側副韌帶：肱骨外上髁—橈骨小頭尺側副韌帶：肱骨內(nèi)上髁—尺骨鷹嘴與喙突內(nèi)側緣環(huán)狀韌帶：圍繞橈骨小頭頸部,3,肘關節(jié)的結構特點,1、相關的關節(jié)面凹凸相適應。2、肘關節(jié)的關

2、節(jié)囊前后壁較松馳。3、跨越肘關節(jié)前、后面的肌較發(fā)達4、肘關節(jié)兩側有側副韌帶加強,4,肱尺關節(jié),組成：肱骨滑車尺骨滑車切跡運動：屈、伸,5,肱橈關節(jié),組成：肱骨小頭橈骨頭關節(jié)凹運動：屈、伸,6,橈尺近側關節(jié),組成：尺骨的橈骨切跡橈骨頭環(huán)狀關節(jié)面,運動：旋前、旋后,橈骨切跡、環(huán)狀韌帶圍成漏斗狀環(huán)形,7,肘關節(jié)的關節(jié)囊,附著處：肱骨端前面：肱骨冠突窩上緣兩側：肱骨內(nèi)、外上髁的遠端后面：鷹嘴窩底及兩

3、緣橈尺骨端前面：環(huán)狀韌帶、冠突前面后面：環(huán)狀韌帶、尺骨滑車兩側橈骨頭、冠突完全包容在囊內(nèi)，骨折后造成關節(jié)腔內(nèi)出血。,,,尺側副韌帶,,關節(jié)囊,,橈骨環(huán)狀韌帶,8,9,加強肘關節(jié)穩(wěn)定的結構,肱二頭肌腱肱三頭肌腱橈側副韌帶尺側副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶,10,,,11,,,12,肘關節(jié)運動,1、屈伸運動　　肘關節(jié)伸直為0º，肘關節(jié)屈伸運動范圍約10－150º。2、旋前、旋后運動，各90º。,13,

4、肘關節(jié)結構特點,1、肘關節(jié)囊兩側有側副韌帶加強，前面、后面薄弱松馳，分別有肱二頭肌腱，肱三頭肌腱加固。2、肘關節(jié)腔隙很窄。3、神經(jīng)血管多在肘關節(jié)前面、內(nèi)側經(jīng)過。,14,肘關節(jié)脫位,1、前脫位，多伴鷹嘴骨折。2、后脫位，多伴冠突上的肱肌和關節(jié)囊撕裂。,15,橈骨小頭半脫位,解剖學基礎：　4周歲前，橈骨小頭未發(fā)育完全，幾乎與橈骨頸等粗。肘關節(jié)周圍的肌肉、韌帶發(fā)育較差?！‘斍氨坌盃顟B(tài)時，肘關節(jié)突然受到牽拉，容易產(chǎn)生橈骨小頭半脫位

5、。,16,肘窩,淺層為頭靜脈、貴要靜脈和中間吻合靜脈,17,肘窩,中部為肱肌和肱二頭肌，外側為肱橈肌，內(nèi)側為旋前圓肌和屈肌,18,肘窩,橈神經(jīng)：肱肌與肱橈級之間在橈骨小頭水平分為2支，淺支為感覺支至前臂；深支為運動支穿旋后肌至前臂背側伸肌尺神經(jīng)：尺骨鷹嘴內(nèi)側尺神經(jīng)溝內(nèi)正中神經(jīng)：肱動脈內(nèi)側,19,肘關節(jié)手術入路,肘后正中切口 （一）適應癥 肘關節(jié)內(nèi)節(jié)骨折：如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。肘關節(jié)陳舊性脫位 肘關節(jié)內(nèi)手術：滑膜切除；成形

6、；融合術；病灶清除等。,20,周后正中切口,手術步驟 切口: 鷹嘴尖上方8-10cm起，至尖下3-5cm止的直切口。顯露肘后筋膜：牽開皮瓣即可。游離尺神經(jīng)：于肱骨內(nèi)上髁后側的尺神經(jīng)溝中摸清尺神經(jīng)，切開筋膜將其游離，并用橡皮片牽離術野。,21,深部顯露方式：1、舌形瓣切口2、縱形切口3、尺骨鷹嘴截骨切口,22,舌形瓣,尖端起于鷹嘴尖上10cm在余下的三頭肌中線作一直切口（包括骨膜在內(nèi)），剝離骨膜，連同肌肉向兩側牽開 注

7、意保護橈神經(jīng)可充分顯露整個肘關節(jié)縫合時需屈肘90°,23,縱形切口,適用于肘關節(jié)成形術，對股骨髁骨折復位內(nèi)固定不推薦,24,鷹嘴截骨,25,肘后外側入路,適用于肘關節(jié)融合及肘關節(jié)成形術等起自尺骨鷹嘴尖端上方6-8cm，向下胡姓延伸至鷹嘴尖端以下3-5cm.切開皮膚皮下，暴露肱三頭肌止點。沿尺神經(jīng)溝游離尺神經(jīng)牽開保護。近端縱行切開肱三頭肌遠端尺側腕屈肌與肘后肌及尺側腕伸肌之間剝離,26,肘外側入路,適用于顯露肘關節(jié)

8、外側間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)固定術必須顯露橈神經(jīng)：橈骨小頭水平深支（骨間背神經(jīng)）繞過橈骨頸，進入旋后肌深淺層之間。體表標志：肱骨外上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴、肘橫紋,27,肘關節(jié)外側入路,切口：肘橫紋上5cm-肱骨外髁-橈骨小頭外側間隙：上部：橈側腕長伸肌、肱橈肌與肱三頭肌間隙 下部：肘后肌和尺側腕伸肌,28,29,肘關節(jié)內(nèi)側入路,適用于顯露尺神經(jīng)、肱骨內(nèi)髁骨折切開復位及肘關節(jié)融合術切口：起自肱骨內(nèi)上髁上方5cm向下至

9、內(nèi)上髁下下5cm.游離尺神經(jīng)保護,30,31,骨刀鑿下內(nèi)側髁，連同屈肌群起點向遠側翻轉，顯露內(nèi)側關節(jié)囊,32,,,前 臂,一、前臂前區(qū)（一）淺層結構橈側：前臂外側皮神經(jīng)、 頭靜脈尺側：前臂內(nèi)側皮神經(jīng)、 貴要靜脈中間：前臂正中靜脈,33,內(nèi)容： 前臂肌前群、 橈、尺血管神經(jīng)束、 骨間前血管神經(jīng)束、 正中神經(jīng)等,（二）深層結構 1、筋膜（1）前臂內(nèi)、外側肌間隔（2）前骨筋膜鞘。,34,

10、2、前臂肌前群,第1層：肱橈肌、旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌第2層： 指淺屈肌,第3層：拇長屈肌、指深屈肌第4層：旋前方肌,35,,3、血管神經(jīng)束（1）橈血管神經(jīng)束: 橈動脈：伴行橈靜脈行于肱橈肌內(nèi)側或深面。在近側端發(fā)出橈側返動脈，在腕前區(qū)發(fā)出掌淺支。 橈神經(jīng)淺支：行于橈動脈外側，在前臂上1/3兩者較遠，中1/3靠近，下1/3又分開，并轉至前臂后面下行到手背。,,,36,（2）尺血管神經(jīng)束尺動脈：經(jīng)旋

11、前圓肌、指深屈肌深面斜向內(nèi)下達尺側腕屈肌深方。近端發(fā)出尺側返動脈和骨間總動脈。尺神經(jīng)：行于尺動脈內(nèi)側，在前臂上段兩者相距較遠，中、下段伴行，經(jīng)腕尺側管入手掌。,37,（3）正中血管神經(jīng)束：正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。在前臂遠段，位于橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間。正中動脈為骨間前動脈的細小分支。（4）骨間前血管神經(jīng)束：骨間前動脈：起自骨間總動脈。骨間前神經(jīng)：由正中神經(jīng)發(fā)出，支配前臂肌深層。,38,4.前臂屈肌后間隙

12、： 前臂前區(qū)遠側1/4段，疏松結締組織間隙。指深屈肌腱和拇長屈肌腱與旋前方肌之間， 兩側界分別為橈、尺側腕屈肌及前臂筋膜，經(jīng)腕管通掌中間隙。,39,1.筋膜 前臂后骨筋膜鞘： 組成 內(nèi)容,二、前 臂 后 區(qū)（一）淺層結構：頭靜脈、貴要靜脈，前臂內(nèi)、外側 及后皮神經(jīng)。 （二）深層結構,40,2、前臂肌后群：,淺層：橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌,

13、深層：旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌、示指伸肌。,41,3、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。,骨間后動脈： 起自骨間總動脈，穿前臂骨間膜至旋后肌深面，在該肌下緣處入后群淺、深肌之間，營養(yǎng)附近肌肉。,骨間后神經(jīng)： 橈神經(jīng)深支發(fā)出至橈側腕長、短伸肌的肌支后，再穿出旋后肌即為骨間后神經(jīng)，支配后群肌。,42,前臂尺背側切口,適應癥：尺骨干任何部位的手術。切口：鷹嘴下5cm向尺骨干遠端延伸。顯露尺骨背側

14、緣：牽開皮瓣即可。顯露尺骨：切開骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側，肘肌，尺腕伸向橈側。,43,前臂尺背側切口,,44,前臂橈背側切口,切口：前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至腕關節(jié)背側中心畫一直線，取上2/3作皮膚切口。顯露指伸肌，橈腕短伸肌，牽開皮瓣即可。顯露旋后肌：分離并牽開指伸肌，橈腕短伸肌。剝離旋后?。涸诠悄は聞冸x旋后肌并牽開，由近向遠剝離，注意保護橈神經(jīng)深支。顯露橈骨干：切開骨膜并剝離。,45,46,

15、前臂上段背側切口,孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，患肘30度，置側臺（四）手術步驟：1 、切口：鷹嘴橈側向遠、近各延伸5cm。2 、顯露尺骨后緣及肘后肌，牽開皮瓣。3 、顯露旋后肌，肘關節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌帶： 沿尺骨后緣切開深筋膜，剝離并牽開肘肌，尺腕伸肌向橈側。4、顯露橈骨頭頸：切開關節(jié)囊5、顯露橈骨上1/3：沿尺骨切斷旋后肌并牽向橈側，切開橈骨骨膜即可 。6、顯露尺骨：沿尺骨后緣