肥胖的矛盾現(xiàn)象-肥胖對(duì)遼寧地區(qū)急性ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后影響的多中心、前瞻性、隊(duì)列研究.pdf

1、前言：
　　肥胖是目前全球面臨的最大公共衛(wèi)生問題，超重和肥胖在全球范圍的人群中所占的比例日益增加，它既是多種心血管與代謝病的主要危險(xiǎn)因素，也是重要的致病因子。肥胖與糖尿病、高血壓和血脂異常等這些冠心病危險(xiǎn)因素緊密相連，肥胖的人群中冠心病及心血管的惡性事件的發(fā)生率明顯增加。但近些年的一些橫斷面分析和回顧性研究卻發(fā)現(xiàn)與正常體重的冠心病患者相比，肥胖患者心血管預(yù)后及靶器官損害具有更好的生存獲益，被稱為肥胖的矛盾現(xiàn)象(ObesityPar

2、adox)。這使得肥胖與總死亡、心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)死亡、心血管病事件的關(guān)聯(lián)不清，存在矛盾。
　　關(guān)于肥胖對(duì)非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死ST-segment elevationmyocardial infarction(STEMI)的臨床表現(xiàn)、治療及結(jié)局的影響雖已有研究進(jìn)行探討，但這些研究主要針對(duì)的是西方國(guó)家的人群的回顧性研究。由于人種的差異，中國(guó)界定肥胖的體重指數(shù)(Bod

3、y Mass Index，BMI)以及肥胖人群中不同體重指數(shù)所占的比例明顯不同于西方國(guó)家的界定標(biāo)準(zhǔn)。
　　國(guó)內(nèi)到目前為止尚沒有關(guān)于STEMI診療的大樣本、多中心統(tǒng)計(jì)報(bào)告，相關(guān)數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺乏。我省截至現(xiàn)在，亦未有相關(guān)數(shù)據(jù)。遼寧地處中國(guó)北方，氣候寒冷且進(jìn)食食鹽較重，高血壓病多發(fā)、冠心病高發(fā)，針對(duì)STEMI我省僅數(shù)家醫(yī)院勝任急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，而PCI治療急性心肌梗死可以明確降低死亡率，改善生存質(zhì)量。但這些醫(yī)院多分布在大

4、、中城市，而且這些醫(yī)院中STEMI患者選擇急診PCI比例并不高，很多病人在發(fā)病后未能得到早期、及時(shí)、有效的再灌注治療，因此有效的防治冠心病意義重大。因此預(yù)防可控的冠心病危險(xiǎn)因素具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義。肥胖是冠心病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也是可控的危險(xiǎn)因素之一，所以本研究以中國(guó)體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)來界定肥胖，以STEMI患者作為研究對(duì)象，對(duì)肥胖的矛盾問題進(jìn)行觀察;同時(shí)收集STEMI患者的一般資料、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病過程、既往史、危險(xiǎn)因素、治療過程、服藥情況等

5、進(jìn)行隨訪觀察，探尋肥胖STEMI患者的一般發(fā)病規(guī)律。
　　目的：
　　1、在中國(guó)STEMI人群中驗(yàn)證“肥胖的矛盾現(xiàn)象”。
　　2、觀察肥胖STEMI患者的發(fā)病規(guī)律。
　　方法：
　　(一)研究方法
　　本研究為中國(guó)遼寧地區(qū)20家醫(yī)院共同參與的多中心、前瞻性隊(duì)列研究。
　　1、研究對(duì)象:
　　連續(xù)篩選2009年5月到2010年5月入院治療的STEMI患者，所有入選患者必須能夠提供胸痛、胸悶、

6、暈厥等癥狀發(fā)作的確切時(shí)間，同時(shí)有完整的體重指數(shù)的資料。如果患者入院時(shí)間超過發(fā)病24小時(shí)或者不能夠提供準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間;無體重指數(shù)資料;非ST段抬高心梗;合并其他嚴(yán)重疾病（外傷、惡性腫瘤、急性腦卒中，血液病，多臟衰等）的不能入選。
　　2、研究分組:
　　按照中國(guó)肥胖問題工作組對(duì)BMI分類的建議分為:①正常體重組(18.5 Kg/m2≤BMI＜24.0Kg/m2)、②超重組(24.0 Kg/m2≤BMI＜28.0Kg/m2)和③

7、肥胖組(BMI≥28.0Kg/m2)三組。由于本研究中BMI＜18.5Kg/m2的患者例數(shù)太少，未進(jìn)行單獨(dú)分組。
　　3、隨訪
　　隨訪起點(diǎn)為出院日。主要通過電話方式進(jìn)行隨訪，應(yīng)用統(tǒng)一的隨訪調(diào)查表分別在患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月及長(zhǎng)期的隨訪（時(shí)間截止日期2010年11月30日），直接詢問患者或直系親屬。隨訪內(nèi)容:①是否存活，死亡原因;②是否出現(xiàn)心臟事件、何種心臟事件以及是否因心臟問題再住院;③詢問患者出院后的用藥情況及危險(xiǎn)因素

8、控制情況。
　　(二)研究終點(diǎn)
　　主要觀察終點(diǎn)事件是隨訪一年的主要心腦血管事件(major adverse cardiacor cerebrovascular events，MACCE，包括心源性死亡，非致死性心梗，腦卒中，再次血運(yùn)重建及因心血管事件再入院的情況）;次要觀察終點(diǎn)事件是隨訪三個(gè)月的MACCE事件、臨床表現(xiàn)、接受治療以及因心血管事件再次入院。終點(diǎn)事件:無事件生存者以隨訪截止日期為終點(diǎn)。
　　(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)分

9、析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示，均數(shù)間的比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，應(yīng)用long-rank法患者長(zhǎng)期的生存率分析，并描記生存曲線。住院死亡及隨訪1個(gè)月和3個(gè)月死亡的多因素分析應(yīng)用Logistic回歸，長(zhǎng)期預(yù)后多因素分析應(yīng)用Cox模型。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　一、肥胖對(duì)STEMI患者的影響
　　(一)肥胖患者

10、的臨床分組
　　20個(gè)研究中心共有1429名患者進(jìn)入研究，BMI＜18.5Kg/m2共有15人（占總?cè)藬?shù)的0.98％，過少不能分析數(shù)據(jù)）除外，最終有1414名患者入選。分為正常體重組488人(34.51％)、超重組737人(52.12％)、肥胖組189人(13.37％)。隨訪完整的患者共有1380人，隨訪率為97.6％。正常體重組、超重組和肥胖組分別失訪12人，19人和3人。
　　(二)肥胖對(duì)預(yù)后的影響
　　1、STE

11、MI的肥胖者有更多的男性(P＜0.001)、更小的年齡(P＜0.001)，以及更多的糖尿病(P=0.013)、高血壓(P＜0.001)及高血脂(P＜0.001)的發(fā)病率;住院期間肥胖者接受了更多的再灌注治療(P=0.018)，主要方式是PCI(P＜0.001);住院期間的其他藥物治療以及死亡率三組無顯著差別。隨訪3個(gè)月以及1年，肥胖者更多的服用阿司匹林（3個(gè)月:P=0.018;1年:P=0.002）和β受體阻滯劑(3個(gè)月:P=0.025

12、;1年: P=0.030)，其它藥物的使用三組無顯著差別;
　　2、MACCE發(fā)生率無顯著差異，即便以西方國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)將BMI≥30 Kg/m2界定為肥胖來統(tǒng)計(jì)，MACCE發(fā)生率仍無顯著差異;累積生存率肥胖組與體重正常組無顯著差異，但體重正常組較超重組累計(jì)生存率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.003)，而體重正常組與肥胖組無顯著性差異(P=0.166)。預(yù)測(cè)1年心血管事件的危險(xiǎn)因素是年齡(HR:1.045,95％CI:1.028-1.062

13、, P＜0.001)、糖尿病(HR:1.530,95％CI:1.107-2.301，P=0.041)、高血脂(HR:2.127，95％CI:1.317-3.435，P=0.002);保護(hù)因素是緊急PCI(HR:0.473，95％CI:0.307-0.728，P=0.001)、隨訪3個(gè)月β受體阻滯劑的使用(HR:0.373，95％CI:0.195-0.713，P=0.003)。
　　結(jié)論：
　　1、STEMI的肥胖者即使有低齡