內(nèi)鏡輔助眶顴入路對(duì)腳間池區(qū)的解剖研究.pdf

1、目的:大腦腳間池(interpeduncular cistern,IC)位置深在,基底動(dòng)脈(basilarartery,BA)是此區(qū)重要結(jié)構(gòu)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中,椎—基底動(dòng)脈(vertebral-basilar artery,VBA)動(dòng)脈瘤較少見,約占3.8％~15％,而BA動(dòng)脈瘤在VBA動(dòng)脈瘤中占40％左右,由于位于顱后窩深部,可累及腦干、腦神經(jīng)、穿支動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu),一旦破裂預(yù)后較差,術(shù)后死亡率和病殘率高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤。VBA系統(tǒng)的巨型動(dòng)脈

2、瘤(直徑>2cm)相對(duì)較多,據(jù)報(bào)道,VBA的巨型動(dòng)脈瘤約占66％~87％,未經(jīng)治療的巨型動(dòng)脈瘤在5年內(nèi)80％以上出現(xiàn)嚴(yán)重的殘疾甚至死亡(因腦干受壓、嚴(yán)重的動(dòng)脈栓塞等)。BA動(dòng)脈瘤的治療手段目前主要有兩種:一是血管內(nèi)治療,常用彈簧圈進(jìn)行栓塞,為后循環(huán)動(dòng)脈瘤首選治療,但其適應(yīng)證較窄。另一種為開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),由于病變位置深,多與腦神經(jīng)、腦干等關(guān)系密切,顯露困難,手術(shù)空間有限,手術(shù)難度明顯增大。
　　BA動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路文獻(xiàn)報(bào)道已有不少

3、,常用的有顳下、乙狀竇后、翼點(diǎn)入路(pterional approach,PA)等,其共同缺點(diǎn)是腦牽拉較大,深部照明差,多數(shù)情況下操作空間較小,載瘤動(dòng)脈的近端難以控制。而眶顴入路(orbitozygomatic approach,OZ)通過磨除部分顱底骨質(zhì),則可以明顯增加對(duì)該區(qū)域的顯露。OZ可暴露海綿竇、IC、巖骨尖、顳下窩等區(qū)域。對(duì)一些顱底的巨大腫瘤,復(fù)雜的血管病變,與其他入路相比,該入路無論在手術(shù)操作空間及視角上,還是在減少腦組織的

4、牽拉上,都有無可替代的優(yōu)勢(shì)。然而OZ由于操作復(fù)雜,器械要求較高,難度較大而影響其推廣應(yīng)用。尤其重要的是,在顯微鏡下處理深部病變時(shí),光線照明隨深度增加而遞減,病變周圍組織不易暴露,可能出現(xiàn)手術(shù)死角。無論是血管內(nèi)介入,還是開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,其目的是將動(dòng)脈瘤排除在腦的正常循環(huán)之外,以防止它破裂出血。而同時(shí)必須保護(hù)其載瘤動(dòng)脈、重要的穿通支以及周圍的重要解剖結(jié)構(gòu),BA動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡或致殘的最重要原因是主要的穿支血管被夾閉。而內(nèi)窺鏡對(duì)深部照明

5、很有幫助,其最大的優(yōu)點(diǎn)是能顯示動(dòng)脈瘤背側(cè)的信息,還可以顯示分支、穿通支以及動(dòng)脈瘤是否完全夾閉。然而內(nèi)鏡輔助眶顴入路(endoscope assisted orbitozygomatic approach,EAOZ)處理BA動(dòng)脈瘤的研究甚少,解剖學(xué)研究也鮮有報(bào)道。
　　本實(shí)驗(yàn)提出了OZ新的眶顴骨瓣形成方法,以求簡(jiǎn)化操作,減小創(chuàng)傷。分別在顯微鏡和內(nèi)窺鏡下對(duì)國人IC區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了觀察和研究,比較二者暴露的差異性,同時(shí)熟悉IC區(qū)顯微鏡及

6、內(nèi)窺鏡下解剖關(guān)系,尤其是一些蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。為此區(qū)病變的手術(shù)治療提供幫助。
　　方法:8例16側(cè)經(jīng)10％甲醛充分固定的成人頭顱濕標(biāo)本,動(dòng)脈系統(tǒng)灌注紅色乳膠,模仿實(shí)際手術(shù)操作將尸頭固定于解剖頭架上,準(zhǔn)備好常規(guī)開顱器械。采用擴(kuò)大PA的頭皮切口,從耳屏前1cm顴弓下緣做弧形切口終止于對(duì)側(cè)瞳孔中線與發(fā)際相交點(diǎn)。
　　本研究采用改良后的兩塊骨瓣式OZ,首先形成額顳骨瓣,與傳統(tǒng)PA骨瓣不同的是骨孔位置,引入了關(guān)鍵孔,此孔位于額蝶縫上顴突后1

7、cm處,此孔恰好能暴露眶骨膜及顱前窩底硬膜。2號(hào)孔位于眶上孔外側(cè)0.5cm,眶上緣1cm處。其余骨孔同PA。然后形成眶顴骨瓣:采用改良后的眶顴骨瓣形成術(shù),在關(guān)鍵孔正上方2cm處眶頂上形成3號(hào)孔,用線鋸依次連通關(guān)鍵孔-眶下裂,關(guān)鍵孔-3號(hào)孔,3號(hào)孔-2號(hào)孔,眶下裂眶內(nèi)孔-眶下裂眶外孔,最后在顴弓中間部離斷顴弓,形成眶顴骨瓣。按標(biāo)準(zhǔn)方式(C形切開基底朝前)剪開硬膜,由遠(yuǎn)端向近端打開側(cè)裂。顯露小腦幕切跡前間隙和BA末端,觀察Liliequis

8、t膜(Liliequist’s membrane,ML)及其分葉。打開ML,進(jìn)入IC,小心分離蛛網(wǎng)膜,觀察雙側(cè)后交通動(dòng)脈(posteriorcommunicaing artery,PCoA)、大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery,PCA)、小腦上動(dòng)脈SCA(superior cerebellar artery,SCA)顯露的范圍和重要血管分支。先后在顯微鏡及內(nèi)窺鏡下觀察IC區(qū)解剖結(jié)構(gòu),測(cè)量所能觀察到的BA及其分

9、支的最遠(yuǎn)端。所測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,采用配對(duì)計(jì)量t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:1.引入關(guān)鍵孔和3號(hào)孔后的改良OZ,降低了手術(shù)操作的難度,減小了創(chuàng)傷,切除的眶頂及眶外側(cè)壁面積較傳統(tǒng)術(shù)式有增加,有利于術(shù)后重建。
　　2.IC由淺部和深部?jī)刹糠纸M成,淺部游離,深部為血管組織。與環(huán)池,橋前池,頸動(dòng)脈池,橋小腦角池,動(dòng)眼神經(jīng)池相交通。
　　3.顯微鏡下觀察到BA長(zhǎng)度:16.

10、34±3.16mm,內(nèi)窺鏡下觀察觀察所得BA長(zhǎng)度:25.22±4.38mm。內(nèi)窺鏡下所視有明顯提高(p<0.05)。
　　4.同側(cè)PCA所視長(zhǎng)度在顯微鏡、內(nèi)窺鏡下無明顯差別(p>0.05),同側(cè)、對(duì)側(cè)SCA,對(duì)側(cè)PCA所視長(zhǎng)度在顯微鏡及內(nèi)窺鏡下有明顯差別(p<0.05)。
　　結(jié)論:1.運(yùn)用了關(guān)鍵孔和3號(hào)孔后的改良OZ,其中關(guān)鍵孔的選位十分重要。
　　2.EAOZ對(duì)比顯微鏡,可以使BA及其分支的暴露范圍明顯增加,尤其是