血清(1,3)-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖對(duì)ICU患者侵襲性真菌感染的診斷價(jià)值.pdf

1、目的：評(píng)價(jià)血清(1，3)-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖抗原(GM試驗(yàn))對(duì)危重癥(ICU)患者侵襲性真菌感染(IFI)的診斷價(jià)值。
　　 方法：回顧性分析2010年1月至2010年12月收入山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU病房，ICU住院時(shí)間≥72h，年齡≥18周歲患者243例。收集所有患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床指標(biāo)和輔助檢查結(jié)果。根據(jù)血液病或惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）[1]將患者分為IFI組（確診、臨床診斷、擬診

2、）與排除IFI組。IFI組按病原學(xué)分為曲霉菌、念珠菌、其他真菌感染三組。(1)計(jì)算G試驗(yàn)對(duì)IFI組及侵襲性念珠菌病(IC)、侵襲性曲霉病(IA)兩亞組分別的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值；計(jì)算GM試驗(yàn)對(duì)IA的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并比較G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)對(duì)IA的診斷價(jià)值。(2)分析血清中(1，3)-β-D葡聚糖(BG)水平與患者預(yù)后及抗真菌治療效果之間的關(guān)系。(3)收集243例患者所有標(biāo)本的真菌培養(yǎng)結(jié)果，分析念珠

3、菌培養(yǎng)與G試驗(yàn)的符合率及念珠菌培養(yǎng)對(duì)IC的臨床診斷價(jià)值；分析曲霉菌培養(yǎng)與G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)的符合率及曲霉菌培養(yǎng)對(duì)IA的臨床診斷價(jià)值。(4)比較IFI組與排除IFI組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、ICU住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、感染性休克發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、中心靜脈置管時(shí)間、MODS發(fā)生率等相關(guān)資料，分析IFI的易感因素。
　　 結(jié)果：(1)在所收集的243例患者中，符合IFI確診患者4例(1.6％)，臨床診斷患者

4、36例(14.8％)，擬診患者22例(9.1％)，排除真菌感染者181例(74.5％)。
　　 (2)以G≥20pg/ml為G試驗(yàn)陽(yáng)性，G試驗(yàn)對(duì)IFI組敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為：79.5％、78.6％、67.3％、87.5％；G試驗(yàn)對(duì)確診及臨床診斷IC的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為：82.1％、78.9％、57.9％、91.8％。G試驗(yàn)對(duì)確診及臨床診斷IA的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)

5、值為：75.0％、80.6％、48.0％、93.1％。以Ⅰ值≥0.5[2]為GM試驗(yàn)陽(yáng)性，GM試驗(yàn)對(duì)確診及臨床診斷IA的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值為：71.2％、85.3％、57.5％、89.1％。在同時(shí)做過(guò)G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)的確診及臨床診斷IA患者中，G試驗(yàn)敏感度81.8％高于GM試驗(yàn)敏感度72.7％。
　　 (3)抗真菌治療有效的33例患者治療后血清BG水平較治療前明顯下降(86.06±52.38vs35.24±2

6、2.32P＜0.001)?？拐婢委煙o(wú)效的16例患者治療前后血清BG水平無(wú)顯著性差異（88.26±54.27vs86.50±52.16 P=0.568）。血清中BG最高值在50～100pg/ml組和100～200pg/ml組的死亡率均高于＜50pg/ml組的死亡率(11/22vs5/25P=0.030，14/19vs5/25P＜0.001)，而50～100pg/ml組和100～200pg/ml的死亡率無(wú)顯著性差異(11/22vs14/1

7、9P=0.121)。
　　 (4)病原學(xué)培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的患者中G試驗(yàn)的陽(yáng)性率為15.4％(12/78)，痰曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性的患者G試驗(yàn)陽(yáng)性率為72.7％(8/11)，G試驗(yàn)陽(yáng)性的肺曲霉病(IPA)患者痰曲霉培養(yǎng)的陽(yáng)性率為40.0％(6/15)，痰曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性的患者GM試驗(yàn)陽(yáng)性率為63.6％(7/11)，GM試驗(yàn)陽(yáng)性的肺曲霉病(IPA)患者痰曲霉培養(yǎng)的陽(yáng)性率為42.9％(3/7)。
　　 (5)IFI組與排除IFI組患者所患慢

8、性基礎(chǔ)疾病的比較：糖尿病(17/62vs28/181 P=0.037)，COPD(13/62vs19/181 P=0.035)，慢性肝腎疾病(14/62vs19/181 P=0.017)，自身免疫系統(tǒng)疾病(13/62vs8/181 P＜0.001)，惡性腫瘤(17/62vs18/181 P=0.001):高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病在兩組發(fā)生率無(wú)顯著差別。長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用在IFI組(10/62)較排除IFI組(12/181)發(fā)生率高，差異

9、具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。IFI組患者入ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分顯著高于排除IFI組(14.33±5.61vs12.52±3.85 P=0.040)、(6.24±3.83vs4.83±2.26 P=0.015)。感染性休克發(fā)生率IFI組高于排除IFI組(14/62vs11/181 P＜0.001)ICU住院時(shí)間IFI組(39.24±29.65)長(zhǎng)于排除IFI組(26.98±18.50)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=

10、0.008)。機(jī)械通氣比例IFI組高于排除IFI組(53/62vs113/181 P=0.001)。中心靜脈置管的比例IFI組高于排除IFI組(50/62vs120/181 P=0.033)，MODS發(fā)生率IFI組高于排除IFI組(7/62vs7/181 P=0.030)。
　　 IFI組與排除IFI組患者在年齡(67.62±14.64vs66.07±16.50 P=0.580)、性別（42/62vs123/181，P=0.97

11、5）等方面無(wú)顯著性差異。
　　 結(jié)論：(1)G試驗(yàn)對(duì)于臨床疑診IFI的ICU患者是很好的輔助診斷方法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清BG抗原有利于危重癥患者IFI的早期診斷。
　　 (2)血清中BG水平持續(xù)升高常提示真菌感染嚴(yán)重或未進(jìn)行有效的抗真菌治療。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清中BG水平可評(píng)估患者預(yù)后，對(duì)抗真菌藥物的調(diào)整起指導(dǎo)作用。
　　 (3) G試驗(yàn)與痰念珠菌培養(yǎng)結(jié)果一致性差，提示痰念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者多考慮為呼吸道定植菌，極少預(yù)示著侵

12、襲性念珠菌感染，不應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。但對(duì)于念珠菌（一種或多種）在多部位的寄植（包括呼吸道、尿道等開(kāi)放腔道）可提示IC，必要時(shí)行早期抗真菌治療。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)與痰曲霉培養(yǎng)吻合性較好，提示痰培養(yǎng)曲霉陽(yáng)性不應(yīng)作為定植看待，對(duì)侵襲性曲霉病多具有診斷意義。
　　 (4)糖尿病、COPD、慢性肝腎功能衰竭、自身免疫病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、感染性休克、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、長(zhǎng)期靜脈置管、高APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分以及IC