血清(1,3)-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖對ICU患者侵襲性真菌感染的診斷價值.pdf

1、目的：評價血清(1，3)-β-D-葡聚糖（G試驗）、半乳甘露聚糖抗原(GM試驗)對危重癥(ICU)患者侵襲性真菌感染(IFI)的診斷價值。
　　 方法：回顧性分析2010年1月至2010年12月收入山東大學齊魯醫(yī)院ICU病房，ICU住院時間≥72h，年齡≥18周歲患者243例。收集所有患者的人口統(tǒng)計學資料、臨床指標和輔助檢查結果。根據(jù)血液病或惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標準（草案）[1]將患者分為IFI組（確診、臨床診斷、擬診

2、）與排除IFI組。IFI組按病原學分為曲霉菌、念珠菌、其他真菌感染三組。(1)計算G試驗對IFI組及侵襲性念珠菌病(IC)、侵襲性曲霉病(IA)兩亞組分別的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值；計算GM試驗對IA的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，并比較G試驗、GM試驗對IA的診斷價值。(2)分析血清中(1，3)-β-D葡聚糖(BG)水平與患者預后及抗真菌治療效果之間的關系。(3)收集243例患者所有標本的真菌培養(yǎng)結果，分析念珠

3、菌培養(yǎng)與G試驗的符合率及念珠菌培養(yǎng)對IC的臨床診斷價值；分析曲霉菌培養(yǎng)與G試驗、GM試驗的符合率及曲霉菌培養(yǎng)對IA的臨床診斷價值。(4)比較IFI組與排除IFI組患者的年齡、性別、基礎疾病、ICU住院時間、APACHEⅡ評分、SOFA評分、感染性休克發(fā)生率、機械通氣時間、中心靜脈置管時間、MODS發(fā)生率等相關資料，分析IFI的易感因素。
　　 結果：(1)在所收集的243例患者中，符合IFI確診患者4例(1.6％)，臨床診斷患者

4、36例(14.8％)，擬診患者22例(9.1％)，排除真菌感染者181例(74.5％)。
　　 (2)以G≥20pg/ml為G試驗陽性，G試驗對IFI組敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為：79.5％、78.6％、67.3％、87.5％；G試驗對確診及臨床診斷IC的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為：82.1％、78.9％、57.9％、91.8％。G試驗對確診及臨床診斷IA的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測

5、值為：75.0％、80.6％、48.0％、93.1％。以Ⅰ值≥0.5[2]為GM試驗陽性，GM試驗對確診及臨床診斷IA的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值為：71.2％、85.3％、57.5％、89.1％。在同時做過G試驗、GM試驗的確診及臨床診斷IA患者中，G試驗敏感度81.8％高于GM試驗敏感度72.7％。
　　 (3)抗真菌治療有效的33例患者治療后血清BG水平較治療前明顯下降(86.06±52.38vs35.24±2

6、2.32P＜0.001)?？拐婢委煙o效的16例患者治療前后血清BG水平無顯著性差異（88.26±54.27vs86.50±52.16 P=0.568）。血清中BG最高值在50～100pg/ml組和100～200pg/ml組的死亡率均高于＜50pg/ml組的死亡率(11/22vs5/25P=0.030，14/19vs5/25P＜0.001)，而50～100pg/ml組和100～200pg/ml的死亡率無顯著性差異(11/22vs14/1

7、9P=0.121)。
　　 (4)病原學培養(yǎng)念珠菌陽性的患者中G試驗的陽性率為15.4％(12/78)，痰曲霉培養(yǎng)陽性的患者G試驗陽性率為72.7％(8/11)，G試驗陽性的肺曲霉病(IPA)患者痰曲霉培養(yǎng)的陽性率為40.0％(6/15)，痰曲霉培養(yǎng)陽性的患者GM試驗陽性率為63.6％(7/11)，GM試驗陽性的肺曲霉病(IPA)患者痰曲霉培養(yǎng)的陽性率為42.9％(3/7)。
　　 (5)IFI組與排除IFI組患者所患慢

8、性基礎疾病的比較：糖尿病(17/62vs28/181 P=0.037)，COPD(13/62vs19/181 P=0.035)，慢性肝腎疾病(14/62vs19/181 P=0.017)，自身免疫系統(tǒng)疾病(13/62vs8/181 P＜0.001)，惡性腫瘤(17/62vs18/181 P=0.001):高血壓、冠心病等基礎疾病在兩組發(fā)生率無顯著差別。長期糖皮質激素應用在IFI組(10/62)較排除IFI組(12/181)發(fā)生率高，差異

9、具有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。IFI組患者入ICU時的APACHEⅡ評分、SOFA評分顯著高于排除IFI組(14.33±5.61vs12.52±3.85 P=0.040)、(6.24±3.83vs4.83±2.26 P=0.015)。感染性休克發(fā)生率IFI組高于排除IFI組(14/62vs11/181 P＜0.001)ICU住院時間IFI組(39.24±29.65)長于排除IFI組(26.98±18.50)，差異具有統(tǒng)計學差異(P=

10、0.008)。機械通氣比例IFI組高于排除IFI組(53/62vs113/181 P=0.001)。中心靜脈置管的比例IFI組高于排除IFI組(50/62vs120/181 P=0.033)，MODS發(fā)生率IFI組高于排除IFI組(7/62vs7/181 P=0.030)。
　　 IFI組與排除IFI組患者在年齡(67.62±14.64vs66.07±16.50 P=0.580)、性別（42/62vs123/181，P=0.97

11、5）等方面無顯著性差異。
　　 結論：(1)G試驗對于臨床疑診IFI的ICU患者是很好的輔助診斷方法，動態(tài)監(jiān)測血清BG抗原有利于危重癥患者IFI的早期診斷。
　　 (2)血清中BG水平持續(xù)升高常提示真菌感染嚴重或未進行有效的抗真菌治療。因此動態(tài)監(jiān)測血清中BG水平可評估患者預后，對抗真菌藥物的調(diào)整起指導作用。
　　 (3) G試驗與痰念珠菌培養(yǎng)結果一致性差，提示痰念珠菌培養(yǎng)陽性患者多考慮為呼吸道定植菌，極少預示著侵

12、襲性念珠菌感染，不應進行抗真菌治療。但對于念珠菌（一種或多種）在多部位的寄植（包括呼吸道、尿道等開放腔道）可提示IC，必要時行早期抗真菌治療。G試驗、GM試驗與痰曲霉培養(yǎng)吻合性較好，提示痰培養(yǎng)曲霉陽性不應作為定植看待，對侵襲性曲霉病多具有診斷意義。
　　 (4)糖尿病、COPD、慢性肝腎功能衰竭、自身免疫病、惡性腫瘤等基礎疾病，長期應用糖皮質激素、感染性休克、長期機械通氣、長期靜脈置管、高APACHEⅡ評分及SOFA評分以及IC