SPECT-CT骨顯像評(píng)價(jià)鼻咽癌顱底骨侵犯.pdf

1、研究背景 雖然鼻咽癌(NPC)在全世界惡性腫瘤中少見，僅占0.3﹪～2.0﹪，但在東南亞，尤其是中國(guó)南方每年發(fā)病率約為25～50/100 000，移居至此的居民也成為高危人群，其死亡率居男性惡性腫瘤的第3位，居全世界惡性腫瘤死亡率的第7位。NPC惡性程度高，往往在疾病的早期就有臨近組織浸潤(rùn)，其中顱底骨侵犯(SBBI)發(fā)生率較高。而顱底侵犯是影響臨床分期、放療或化療設(shè)計(jì)和判斷預(yù)后的重要影響因素之一。如果一旦發(fā)現(xiàn)顱底骨異常一般將NP

2、C化分為T3-T4期，增加放療照射劑量或加以化療藥物，否則，會(huì)因治療不徹底、及時(shí)易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，準(zhǔn)確判斷NPC是否侵犯顱底骨，有著重要的臨床意義，將會(huì)提高腫瘤的局部控制率和患者的生存率。 然而，因?yàn)轱B底骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置較深難以行組織活檢以確診局部骨組織是否侵犯，且對(duì)于放療后的患者也不適行病理檢查。目前，主要依靠影像學(xué)診斷確定腫瘤侵犯范圍，對(duì)NPC進(jìn)行病理定位、分期診斷，尤其是判斷是否有顱底骨質(zhì)侵

3、犯，對(duì)于治療方案的選擇和患者的預(yù)后有很大的不同。由于MRI具有軟組織對(duì)比度高、多方位成像和對(duì)腫瘤組織取代正常骨髓的信號(hào)改變比較敏感且脂肪抑制成像更明顯等優(yōu)點(diǎn)，MRI在NPC中的得到廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)顱底侵犯率12.5﹪～56.0﹪。目前，普遍認(rèn)為MRI診斷NPC顱底骨侵犯較CT為優(yōu)，已成為臨床的主要檢測(cè)手段。然而，如果僅出現(xiàn)腫瘤周圍的較小顱底骨皮質(zhì)浸潤(rùn)時(shí)，MRI很難顯示其信號(hào)的改變，因?yàn)楣瞧べ|(zhì)較薄且與軟組織鄰近，信號(hào)強(qiáng)度相近，因此有一定的假

4、陰性；另外，MRI也有一定的假陽(yáng)性，顱底骨出現(xiàn)信號(hào)異常時(shí)不能排除因鄰近原發(fā)腫瘤引起的炎癥性反應(yīng)所引起。<'99m>Tc-MDP(<'99m>锝標(biāo)記的亞甲基二膦酸鹽)骨顯像，已成為公認(rèn)的骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的首選方法，不但靈敏度高，而且可一次性全身顯像，具有重要價(jià)值。但對(duì)于NPC局部顱底侵犯價(jià)值的研究不多。目前，在臨床上，全身骨平面顯像(WBI)圖上常發(fā)現(xiàn)近鼻咽部骨顯像劑的濃集，呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀、條索狀等形態(tài)，很難明確屬于原發(fā)腫瘤的攝取、局

5、限性的炎癥、壞死或腫瘤侵犯到局部顱底骨等原因，因此，有必要尋找一種有效方法來(lái)解決這一臨床難題。骨顯像是一種功能性、代謝性顯像，敏感性高，能早期發(fā)現(xiàn)骨代謝異常。頭顱骨斷層顯像(頭顱SPECT)能較精確地分辯平面骨顯像不能明確顯示的濃集部位，且同機(jī)CT屬于第二代螺旋CT能較清晰顯示顱底結(jié)構(gòu)，如同機(jī)融合將能更準(zhǔn)確地定性、定位診斷，與MRI影像聯(lián)合研究，有助于進(jìn)一步減少假陽(yáng)性率、假陰性率和進(jìn)行有選擇性的隨訪。 研究目的 本研究探

6、討頭顱骨斷層顯像與同機(jī)CT掃描(即頭顱SPECT/CT)的融合顯像在NPC顱底骨侵犯診斷中的作用，判斷鼻咽部濃集屬于惡性病變還是良性病變可能性大；探討鼻咽部濃集檢出率與某些因素的相關(guān)性，為臨床隨訪提供參考依據(jù)，并為其它惡性腫瘤尤其是頭頸部癌是否顱底骨侵犯提供參考依據(jù)；并初步探討同機(jī)CT在判斷NPC顱底骨侵犯中的作用資料與方法1、病人資料收集我院2006年12月——2007年5月被病理證實(shí)為鼻咽癌的患者44例(頸椎轉(zhuǎn)移者除外，低分化鱗癌3

7、8例，未分化癌6例)，臨床主要表現(xiàn)為：頸部包塊、鼻塞、耳鳴、聽力下降、發(fā)音障礙、回吸涕血、頭痛(14例)、面麻、視蒙等。初診患者30例，男21例，女9例，平均年齡40歲(16～75歲)；經(jīng)放療(常規(guī)于面頸聯(lián)合+頸前切線行根治性放療70～75Gy)或輔助化療(PF方案或TP方案)后患者14例，男11例，女3例，平均年齡42歲(20～75歲)。將患者按MRI為標(biāo)準(zhǔn)分為顱底侵犯組24例和未侵犯組20例。選取10例無(wú)全身骨轉(zhuǎn)移、無(wú)顱底骨侵犯、無(wú)

8、頭痛的來(lái)我科行全身骨顯像的非NPC患者作為參考組(目的是了解正常頭顱骨斷層顯像表現(xiàn))。 2、顯像劑、劑量及顯像儀器新鮮配制的<'99m>Tc-MDP，劑量為740～1110MBq，標(biāo)記率>95﹪；美國(guó)GE公司的Millennium VG Hawkeye雙探頭可變角SPECT，配備低能高分辯平行孔型準(zhǔn)直器和后臺(tái)融合處理軟件。 3、顯像方法 經(jīng)肘靜脈注射顯像劑后3～6小時(shí)，病人仰臥位檢查床上，行全身前后正位骨顯像及頭

9、顱SPECT/CT顯像(保持體位不變)，常規(guī)鼻咽MR增強(qiáng)掃描與骨顯像時(shí)間不超過一周。 4、影像處理及半定量分析將SPECT與CT圖像經(jīng)OSEM法分別進(jìn)行重建成三維圖像。斷層顯像圖上(矢狀面)，在顱底異常濃集度最高的某一層面，于最高計(jì)數(shù)區(qū)域(L)與高位頸椎椎體(C1～C3)(S)處各畫相同大小的感興熱區(qū)(ROI)，估測(cè)L/S比值。將目測(cè)法與半定量分析法結(jié)合考慮，分為三個(gè)等級(jí)：0級(jí)即L/S小于1；1級(jí)即L/S=1，2級(jí)L/S>1。

10、 5、診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Chan Kw報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)<'[61]>，根據(jù)半定量L/S值，將本文的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為如下。 0級(jí)與1級(jí)：考慮顱底骨未受侵犯和輕微的骨膜反應(yīng)： 2級(jí)：考慮顱底侵犯。 6、統(tǒng)計(jì)處理 將MRI與SPECT/CT、SPECT及WBI顯像方法的診斷效能的比較分別進(jìn)行McNemarX<'2>檢驗(yàn)或兩種方法相互關(guān)聯(lián)性的PearsonX<'2>檢驗(yàn)，并對(duì)SPECT/CT的診斷價(jià)值(以MR

11、I為金標(biāo)準(zhǔn)，L/S>1為診斷閾值)繪制ROC曲線(接收操作特征曲線)。L/S值用x±S表示，采取t檢驗(yàn)。鼻咽部陽(yáng)性檢出率的相關(guān)因素分析行X<'2>檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。所有原始數(shù)據(jù)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。顯著性水平設(shè)為P<0.05結(jié)果1、 10例正常對(duì)照患者，顱底處無(wú)異常濃集區(qū)域，顯像劑分布大致均勻，且L/S<1。 2、 44例NPC患者，WBI圖像上近鼻咽部的異常濃集呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀者，SPECT

12、/CT示顱底骨浸潤(rùn)可能性大；而呈點(diǎn)狀、條索狀者，軟組織攝取或陰性可能性大。 3、 44例NPC患者，MRI檢出24例顱底骨受累，頭顱SPECT/CT也檢出24例顱底骨受累，其陽(yáng)性率為54.5﹪，其中檢出的20例落在MRI檢出的24例中，枕骨斜坡受累檢出率最高。經(jīng)McNemarX<'2>檢驗(yàn)，P值為1.00，兩種檢查結(jié)果的陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)PearsonX<'2>檢驗(yàn)，X<'2>值為17.65，相依系數(shù)(CC)=0.5

13、35， P值為0.00，該兩種方法是相互關(guān)聯(lián)的。通過ROC曲線分析其診斷價(jià)值，曲線下面積(Az)為0.817，P值為0.00。 與頭顱SPECT/CT比較，SPECT和WBI顱底骨受累檢出率下降。其按上述方法行相同統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P值為1.00，陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其X<'2>值分別為11.02和7.29，P值分別為0.001和0.007，CC值分別為0.448和0.377，它們與MRI檢查方法是相互關(guān)聯(lián)的。 SPEC

14、T/CT與MRI的相依系數(shù)最大，相關(guān)性最好。 4、同機(jī)CT基本能對(duì)濃集區(qū)域定位，是否位于骨組織和哪塊顱底骨或部分發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)不完整，但不能完全清晰顯示骨質(zhì)是否破壞；如僅用SPECT圖像行分析，濃集區(qū)相對(duì)融合顯像較模糊，且陽(yáng)性檢出率(22/44)下降。 5、SPECT/CT顯像示SBBI者顱底放射性高于上位頸椎椎體，無(wú)侵犯者顱底放射性低于上位頸椎椎體，上述兩組的比值L/S無(wú)重疊，t值為7.36，P值為0.00，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

15、其中，假陽(yáng)性為4例，假陰性為4例，其診斷SBBI的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為83.3﹪、80.0﹪和81.8﹪，SPECT及WBI的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性(分別為77.3﹪、72.7﹪、7596和70.8﹪、7096、70.4﹪)較低。 6、單因素分析①顱底骨侵犯組(SBBI)與未侵犯組(WSBBI)的頭顱SPECT/CT陽(yáng)性檢出率分別為83.3﹪(20/24)和20﹪(4/20)，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X<'2>值為17.6

16、49，P值為0.00。 ②頭痛患者SPECT/CT顱底骨陽(yáng)性檢出率92.8﹪(13/14)較高，無(wú)頭痛患者的為36.7﹪(11/30)，X<'2>值為12.16，P值為0.00。 ③低分化鱗癌和未分化癌的SPECT/CT顱底骨陽(yáng)性檢出率分別為47.3﹪(18/38)和83.3﹪(5/6)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X<'2>值為2.69，P值為0.188。 ④顱底骨受累兩個(gè)部位以上的陽(yáng)性率為92.8﹪(13/14)，受累

17、1個(gè)部位的陽(yáng)性率為60﹪(6/10)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X<'2>值為3.82，P值為0.122。 結(jié)論 1、頭顱SPECT/CT顯像能更準(zhǔn)確地定位和發(fā)現(xiàn)深部顱底受侵病灶，與MRI結(jié)果一致性較高，有較高靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性，可作為臨床鼻咽癌患者的常規(guī)檢查，有助于評(píng)價(jià)預(yù)后、指導(dǎo)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、進(jìn)行定期隨訪。 2、頭顱SPECT/CT較WBI、單獨(dú)運(yùn)用SPECT為優(yōu)，但WBI及SPECT顯像陽(yáng)性時(shí)均可高度提示NPC顱