不同新鮮氣體流量對潮氣量及對誘導期異氟醚藥效學、藥動學的影響研究.pdf

1、臨床工作中對全麻病人行機械通氣時，新鮮氣體流量(FGF)或新鮮氧流量(OF)按大小可分為：高流量3～6L/min，中流量1～3L/min，低流量0.5～1.0L/min，0.25L/min稱為小流量[1]。新鮮氧流量越小，呼出氣的重復吸入越多，麻醉期間各種余氣的排放則相應減少。因此低流量麻醉不僅可節(jié)省藥物，減少手術(shù)室的污染，維持麻醉平穩(wěn)而且可保持病人氣道的濕度與溫度，故近幾年來引起廣泛重視[2、3、4]。由于不同麻醉醫(yī)生的習慣不同，所用

2、的氧流量的大小不同，但不同的氧流量是否會對呼吸參數(shù)，尤其是潮氣量造成影響呢 目前臨床中使用的麻醉機類型有很多種，按照其對潮氣量的影響可分為潮氣量非補償型和潮氣量補償型兩種。 1、潮氣量非補償型麻醉機：實際提供給病人的潮氣量可能偏差于甚至明顯偏差于設定值。這種類型的麻醉機實際送入病人體內(nèi)的潮氣量(即吸入潮氣量VTi)應該包括三部分：潮氣量設定值(VTs)(即風箱張縮的容積改變量(VTbellow))、新鮮氣體流量(FGF)

3、所增加的潮氣量(VTfgf)和儀器順性所減少的潮氣量(VTdevice)[80]。 2、潮氣量補償型麻醉機：就是在容量模式下確保麻醉呼吸機上設定的潮氣量如數(shù)提供給病人，不受氧流量和氣道壓等因素的影響，它們的一個顯著的特點就是采用潮氣量補償技術(shù)。它的原理就是在吸氣端監(jiān)測吸入潮氣量VTi，當VTi小于或大于VTs時，在第二吸氣時通過微電腦技術(shù)適當增加或減少潮氣量，通過多次反復的反饋調(diào)節(jié)，使VTi接近于VTs。大多數(shù)的高檔呼吸機都有多

4、種不同的補償機制，使VTs與送入病人體內(nèi)的實際潮氣量VTi一致。 1)、DatexADU麻醉機吸入潮氣量(VTi)的補償原理。 根據(jù)公式VTs=VTbellow+VTfgf-VTcompl=VTi，其中VTcompl=Cdevice×(Ppla-PEEP)，Cdevice在漏氣自檢中測得，可知當FGF變化時，要使VTs與VTi相等，機器就應自動減少VTbellow，這種補償方法在儀器的順應性保持不變的情況下，可以使VTs

5、與VTi達到一致。 2)、DragerCIisoceroB麻醉機VTi補償原理。 在開機自檢中先測得儀器順應性(Cdevice=△Vdevice/△P)，然后接病人后第一次通氣時按VTs供氣，根據(jù)測得病人吸氣末壓力與呼氣末壓力之差△P，算出△Vdevice。第二次供氣時按VTs2=VTs+△Vdevice傳送，如偏差小于2％，校正結(jié)束，否則進行六次逐步逼近法校正，之后穩(wěn)定供氣至第20次呼吸，21次起重復上述過程，以確保V

6、Ts與VTi相等。 3)、OhmedaExcel210/7900麻醉機潮氣量補償原理。 該型麻醉機在病人吸氣管路中裝有一吸氣流量傳感器.通過該處檢測到的流量值反饋控制呼吸機改變VTbellow值，使得吸氣流量傳感器處測得值VTi等于VTs值。但病人回路順應性未考慮補償，它有動態(tài)補償潮氣量的特點。 在臨床麻醉中，我們常常根據(jù)病人的體重來設置潮氣量(VTs)，并通過呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)來反饋調(diào)節(jié)VTs，

7、而很少有報道研究新鮮氣流量(氧流量OF)對設定潮氣量的影響。 目前，潮氣量非補償麻醉機還在臨床中廣泛使用，同時，現(xiàn)代高檔的麻醉機也逐步在臨床推廣使用。但國內(nèi)有相當數(shù)量的研究者在探討氧流量對病人血氣指標的影響時，卻并未分清麻醉機的類型。在臨床工作中，我們也會面對多種不同類型的麻醉機以及根據(jù)需要不斷地調(diào)整氧流量的大小，而是否監(jiān)測潮氣量，監(jiān)測潮氣量的準確性不一而定。因此有必要研究不同氧流量對不同麻醉機的設定條件下實際潮氣量和通氣參數(shù)的

8、影響。 異氟醚是一揮發(fā)性的藥物，它是臨床中較常用的吸入性全麻醉藥之一。該類藥物脂溶性高，易通過氣血和血腦屏障，藥物經(jīng)肺吸收入血后轉(zhuǎn)運到腦組織發(fā)揮麻醉作用。 全麻藥的吸入和在組織中的分布受到多種因素的影響，主要有肺泡通氣量、肺部血流量、吸入氣中的藥物濃度，以及藥物在血和腦中的溶解度(常以血/氣分配系數(shù)和腦/血分配系數(shù)表示)。異氟醚的血/氣分布系數(shù)(1.4)很小，因此在血液中溶解度小，肺泡氣和腦組織中的藥物濃度很容易提高，起

9、效快。 肺泡功能殘氣量(FRC)、肺泡膜及血腦屏障對藥物吸收的有重要影響，在吸入異氟醚濃度(CIiso)相同的情況下，動脈異氟醚濃度(Aiso)總是比呼出異氟醚濃度(CEiso)要低20％～30％。在維持通氣量和心功能穩(wěn)定的情況下，肺動脈血的異氟醚濃度(Aiso)與肺動脈內(nèi)混和動靜脈血的異氟醚濃度(PAiso)濃度的差值(Aiso-PAiso)，主要反映機體的攝取情況，經(jīng)過2-3分鐘就上升到最大值，然后就變得相對穩(wěn)定。而Aiso

10、與頸內(nèi)靜脈的異氟醚濃度(Jiso)濃度的差值，主要反映大腦的攝取情況，需經(jīng)過40～50分鐘才能趨于穩(wěn)定。同時，CIiso-CEiso在最初的幾分鐘內(nèi)差值很大，然后就趨于穩(wěn)定。經(jīng)過氣管導管所測定的CIiso-CEiso值，在最初的幾分鐘時間里并不能真實的反映機體的攝取情況，這是因為在進行肺泡交換前需大量的異氟醚填充FRC，從而影響到CEiso測定值。幾分鐘以后Aiso-PAiso、CIiso-CEiso都趨于穩(wěn)定，兩者都能反映機體的攝取情

11、況。 吸入2％異氟醚時的Aiso、PAiso、Aiso-PAiso、Aiso-Jiso、CIiso-CEiso值是吸入1％異氟醚時的兩倍。表明機體和大腦組織的攝取依賴于CIiso，吸入異氟醚濃度越高，血液中和腦組織中的異氟醚濃度上升就越快，攝取就越多。 異氟醚能維持相對穩(wěn)定的心率，在麻醉中少見心動過速或心動過緩，不增加心臟對腎上腺素的敏感性。但Mckinney等人認為60歲以上的老人用異氟醚麻醉時可降低心率，平均每分鐘從

12、72次降到67次。Ciofolo-M-J等人在研究中發(fā)現(xiàn)，當異氟醚吸入濃度迅速升高到1.5MAC可產(chǎn)生交感興奮作用，引起心率增加和血壓升高。Rodig,-G等人研究發(fā)現(xiàn)不同異氟醚濃度對體循環(huán)的血管阻力影響是不同的，當吸入濃度升高時可降低體循環(huán)的血管阻力，使體循環(huán)的平均動脈壓下降29.7％，心臟指數(shù)下降16.7％。 BIS是目前較理想的麻醉深度和鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測指標，它與意識水平間存在著良好的相關(guān)性。它是采用雙頻譜分析法對腦電圖(EE

13、G)計算出一個無量綱的指數(shù)，可以對不同成分腦電頻率間的偶聯(lián)程度進行定量，是一經(jīng)處理的EEG參數(shù)。因此，BIS反映了大腦皮質(zhì)的意識水平。 SaschaK研究發(fā)現(xiàn)，隨著吸入麻醉藥異氟醚呼末濃度(CEiso)的增高BIS逐漸下降，BIS與異氟醚的相關(guān)性很好，其決定系數(shù)R2為0.82±0.12。在國外也有許多類似地研究，當吸入異氟醚濃度逐漸升高時，BIS也逐漸下降。因此，BIS可作為異氟醚藥效學指標，可有效的監(jiān)測異氟醚麻醉術(shù)中知曉的發(fā)生

14、。 異氟醚在腦組織內(nèi)的濃度與其麻醉效應有著很好的相關(guān)性[58]，然而我們不可能直接測的腦組織的異氟醚濃度。因此，我們只能假設在吸入異氟醚15分鐘后，動脈血中的異氟醚濃度(Aiso)與大腦中的異氟醚濃度大致相等，同時也假設Aiso與肺泡氣中的異氟醚濃度(即呼出異氟醚濃度CEiso)相等的情況下，可以認為CEiso是腦組織中的異氟醚濃度。從而認為CEiso是異氟醚的藥動學指標之一，CIiso-CEiso可以看成是機體的攝取指標。

15、 在異氟醚的藥動學和藥效學的研究中，國外許多學者[54,61]使用的是單一高流量的新鮮氣流量(5L/min或6L/min)，也有使用低流量的新鮮氣流量(1.5L/min)[79]并且都是控制CIiso或CEiso在某一目標值。國內(nèi)也有不少學者使用各種新鮮氣流量(0.5～4L/min)[17,18]，控制設定異氟醚濃度(Co)在某一目標值，來探討對CIiso的影響。本課題擬從不同氧流量(1～3L/min)的條件下，控制Co在1％和2％