氣管切開后引流氣囊上液預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎.pdf

1、目的：①探討氣管切開后引流氣囊上液能否預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；②了解胃液pH值對胃腔內(nèi)定植菌及VAP發(fā)病率的影響及應(yīng)用抑酸劑(主要是質(zhì)子泵抑制劑)對胃液pH值和VAP發(fā)病率的影響；⑧了解呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌及其耐藥性，幫助經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素；④探討氣囊上液引流對氣管切開后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生時(shí)間和致病菌的影響。 方法：前瞻性隊(duì)列研究。2004年10月～2005年12月入住我院綜合ICU氣管切開行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行篩選后，根據(jù)

2、能否行氣囊上液引流隨機(jī)分為A、B兩組。A紺患者使用特制的可吸引氣管導(dǎo)管，能引流氣囊上液。氣管切開后行機(jī)械通氣24小時(shí)內(nèi)采集胃液、因拭子、氣囊上液、下呼吸道分泌物標(biāo)本，并接種培養(yǎng)，胃液標(biāo)本在接種的同時(shí)做pH值測定，A組記錄每日氣囊上液引流量。統(tǒng)計(jì)A、B兩組VAP發(fā)病率。對胃液pH值，胃腔定植菌、口咽部定植菌、氣囊上液定植菌、VAP致病菌及耐藥率等多組數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的差異性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為

3、差異顯著，P＜0.01為差異非常顯著。 結(jié)果：1、A組VAP的發(fā)病率(42.4％)顯著低于B組(63.6％；P＜0.05)，A1、A2兩組VAP的發(fā)病率無顯著性差異(P＞0.05)，A組早發(fā)性VAP的比例(24.0％)明顯小于B組(64.3％；P＜0.01)。2、胃腔內(nèi)定植菌隨胃液pH值升高逐漸增加。當(dāng)胃液pH值＞4時(shí)，胃腔內(nèi)革蘭氏陰性桿菌分離率明顯上升。VAP組胃腔總的病原菌定植率(65.2％)高于無VAP組(54.6％；P＜

4、0.01)，平均胃液pH值＞4的患者VAP的發(fā)病率(61.1％)顯著高于平均胃液pH值≤4的患者(35.5％；P＜0.01)。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑能提高胃液pH值(P＜0.01)，增加VAP的發(fā)生率(P＜0.05)。3、VAP多菌混合感染占58.5％，真菌感染率為28.3％，機(jī)械通氣前應(yīng)用抗生素＞5天，應(yīng)用免疫抑制劑使真菌感染的發(fā)生率均顯著增高(P值均＜0.01)。致病菌中仍以革蘭氏陰性桿菌為主，占60.19％，早發(fā)性VAP組G+球菌感染率

5、高于晚發(fā)性VAP組(P＜0.05)，而腸桿菌科細(xì)菌及非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌或不動相菌屬細(xì)菌)感染兩者無顯著性差別(P＞0.05)。4、革蘭氏陰性桿菌對常用抗生素的耐藥情況普遍，對三代頭孢菌素(如頭孢曲松、頭孢他啶)耐藥率達(dá)54.5-100％，對三代喹諾酮類抗生素(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)耐藥率為60％左右，亞胺培南仍為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸埃希氏菌等所致重癥感染的首選，嗜麥芽寡氧單胞菌、黃桿菌屬由于耐藥情況嚴(yán)重，已成

6、為治療VAP的研究重點(diǎn)。耐萬古霉素的G+球菌在我院尚無報(bào)道。念珠菌屬對氟康唑耐藥率增加，伊曲康唑成為臨床抗真菌的一線藥物，毛霉菌耐藥率較高，病死率高。5、64％(16/25)VAP病例在VAP發(fā)病前(5士3)天，即從氣囊上液中分離獲得了與VAP病原體相同的細(xì)菌；另9例VAP患者在其發(fā)病前未能在氣囊上液中檢測到與VAP病原體相同的細(xì)菌，其中78％(7/9)VAP病原菌是非發(fā)酵菌 結(jié)論：1、氣管切開后持續(xù)或間斷引流氣囊上液，能預(yù)防呼