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1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防控制措施,瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院 老干科2017年10月,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發(fā)病率,治療困難,病死率亦居高不下。加強(qiáng)預(yù)防是控制該病流行、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用降低病死率的最重要措施。根據(jù)有關(guān)指南和規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際情況采取以下措施:,一、一般防治措施,1、洗手、穿隔離衣、帶手套 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施;對(duì)氣管插管或切開患者,吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌
2、操作。吸痰前、后,醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則;不常規(guī)推薦與患者接觸時(shí)穿隔離衣、帶手套,但當(dāng)患者攜帶對(duì)抗生素耐藥的病原微生物(如MRSA)時(shí),與患者接觸或處理氣道分泌物時(shí)應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者,應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離,包括安置于層流室,醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子,穿無(wú)菌隔離衣等; 2、洗必泰漱口 對(duì)有發(fā)生HAP高危因素的患者常規(guī)用洗必泰漱口,每日至少兩次。,二、與胃腸道有關(guān)的防治措施,1
3、、 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物,包括H2受體阻滯劑如西米替丁和/或制酸劑;不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來(lái)預(yù)防HAP/VAP; 2、 鼻胃管 建議選用直徑小的鼻胃管。限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用,注意鼻飼后有無(wú)胃潴留,監(jiān)測(cè)胃殘余容量,應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等措施來(lái)增加胃腸蠕動(dòng),避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí),可考慮放置鼻腸管進(jìn)行管飼。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹; 3、
4、 營(yíng)養(yǎng)支持 提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施?;颊邞?yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),若早期胃腸道不能耐受較大容積營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。,三、與患者體位有關(guān)的防治措施,無(wú)特殊禁忌癥病人應(yīng)采取30-45度半臥位:采取改良式變換體位法(左側(cè)30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°,在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高30°),改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°,半臥
5、位及體位改變可減少反流,促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生,四、人工氣道管理,1、氣管套囊(CUFF)壓力監(jiān)測(cè):常規(guī)監(jiān)測(cè)帶機(jī)病人CUFF壓力,使之不過(guò)高或者過(guò)低,壓力控制在20-25cmH2O,壓力過(guò)高易導(dǎo)致氣道粘膜損傷,過(guò)低不能密閉增加VAP發(fā)生率; 2、聲門下吸引(SSD):聲門下分泌物引流能明顯減少早期和晚期呼吸器相關(guān)性肺炎的發(fā)生率;
6、; 3、封閉式吸痰管正確吸痰:保證通氣支持的連續(xù)性,防止交叉感染嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌吸痰原則 掌握正確的吸痰技術(shù),吸痰時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套,吸痰管一次一根,吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓,以旋轉(zhuǎn)方式退出,切忌上下提插,以避免氣道黏膜再損傷; 4、經(jīng)纖支鏡吸痰:保證肺深部痰液的引流;,,5、人工氣道的護(hù)理 人工氣道
7、吸痰應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;堅(jiān)持經(jīng)口插管的原則,必須經(jīng)鼻插管者,插管時(shí)間應(yīng)小于48 h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管,應(yīng)早期氣管切開。仔細(xì)評(píng)價(jià)患者的自主呼吸和咳痰能力,鼓勵(lì)術(shù)后病人(尤其胸部和上腹部手術(shù))早期下床活動(dòng),指導(dǎo)患者正確咳嗽、翻身和拍背;,,6、胸部物理治療:協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流,及時(shí)清除呼吸道分泌物,VAP的發(fā)生與下呼吸道分泌物清除受阻有關(guān),胸部物理治療可以促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出,從而減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生;
8、60;7、建立人工氣道患者,每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,確定是否可以撤機(jī)和拔管,減少插管天數(shù)。,五、與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施,1、鎮(zhèn)靜 根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每 日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒,以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài); 2、無(wú)創(chuàng)通氣和其它通氣策略 嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證,使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣;使用5cmH2O的呼氣末正壓(PEEP)預(yù)防粘液湖下滲。,六、機(jī)械通氣患者呼
9、吸機(jī)的管理,1、呼吸機(jī)的清潔消毒參照《呼吸機(jī)及附件的清洗與消毒規(guī)程》;2、呼吸機(jī)螺紋管每周更換兩次,有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換;3、濕化器中須使用無(wú)菌水,每24h更換一次;4、積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)倒棄,不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面;,,(1) 呼吸機(jī)面板消毒:正在使用的呼吸機(jī)面板每天由護(hù)理人員以75%的酒精擦拭消毒;庫(kù)房待用的呼吸機(jī)每周擦拭消毒一次;(2)呼吸機(jī)管道的無(wú)菌連接;(3)定時(shí)更換呼
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