icu呼吸機相關(guān)性肺炎的護理ppt課件

1、呼吸機相關(guān)性肺炎的護理干預(yù),ICU,1,機械通氣 在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機械通氣時也常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,嚴重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見。 國外文獻報道,VAP的發(fā)病率為9%~70%,病死率為50%~69%且機械通氣時間每延長1d,肺炎的發(fā)病率增加1%~3%。 國內(nèi)：VAP的發(fā)病率為18%~60%,病死率為30%~60

2、%,,,,2,一、概 念,二、 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),三、發(fā)病機制四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素,五、護理措施,3,一、概 念,呼吸機相關(guān)性肺炎 (ventilatorassociatedpneumonia,VAP) 指 經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至撤機拔管48h內(nèi)而發(fā)生的新的肺實質(zhì)感染,4,二、 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),1.使用呼吸機48h后發(fā)病 2.與機械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯

3、示新的炎性病變肺實變體征 3.和(或)條件之一者: 血白細胞>10*109/L或37.5度,呼吸道有膿性分泌物; 發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體.,5,三、發(fā)病機制,部分防御機制受到損害和病原菌的侵入1.基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低。2.建立人工氣道后，正常的氣道保護作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細胞受損，使得病原菌直接進

4、入下呼吸道。3.各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植。,6,四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素,1.呼吸道防御機制受損及口咽部寄植菌的吸入（1）機械通氣時人工氣道的建立 跨越了咽喉部這一重要的屏障,破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能.（2）其導(dǎo)管本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道（3）氣管插管阻礙了會厭和聲門的關(guān)閉以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性 聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門之下,在

5、氣管導(dǎo)管氣囊周圍淤積!下漏,引起隱匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染機會。 研究表明,在氣管導(dǎo)管充氣套囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP。,7,,氣管插管后所造成的VAP,其病原菌多數(shù)來源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的誤吸, 即使是帶有套囊的氣管切開導(dǎo)管也不能防止誤吸,低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的病人發(fā)生誤吸。,四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素 2. 誤 吸,8,四、發(fā)生VAP的相關(guān)因

6、素 2. 誤 吸,胃管的插入,使賁門防止胃液反流的功能大大減弱,從而增加了胃腸定植菌逆行入口腔而導(dǎo)致誤吸的危險。 胃液pH值是影響胃腔定植菌,特別是胃腔革蘭陰性桿菌定植的主要因素。健康人胃內(nèi)pH4時,微生物即在胃內(nèi)大量繁殖。,9,四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素 3 .體位的影響,機械通氣病人盡管保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓,同樣有發(fā)生誤吸的危險 Drakulovic認為平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素,發(fā)病率最高者

7、為鼻飼且平臥的病人.,10,四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素 4. 呼吸機管路的污染,呼吸機管路是細菌寄居的重要場所 冷凝液易受到細菌的污染 呼吸機管路與病人的呼吸道形成了 封閉式環(huán)路，機械通氣數(shù)小時后在 接近插管處的冷凝水中平均細菌濃度 可高達2*105cfu/mL; 下呼吸道的細菌隨著嗆咳或呼出氣流容易種植于呼吸機管道內(nèi) 。,,,,11,四

8、、發(fā)生VAP的相關(guān)因素 5.呼吸機管道更換周期的影響,在無菌操作下插入氣管插管形成一個密閉的呼吸回路,更換螺紋管的操作破壞了呼吸系統(tǒng)的密閉性,就可能造成污染, Craven等對此進行了研究, 發(fā)現(xiàn)24h更換管道發(fā)生VAP的危險性比48h更換高出了2.3倍。 最近研究：7日更換一次呼吸機管道。,12,四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素 6.ICU環(huán)境和醫(yī)護人員的手交叉感染,ICU內(nèi)呼吸治療器械產(chǎn)生大量帶

9、菌氣溶膠顆粒進入下呼吸道和肺泡。應(yīng)用機械通氣的病人免疫功能多較低下,則易發(fā)生VAP。 手：醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%;特別是機械通氣病人需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP。多個病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。,13,7.其 他,（1）吸痰方式：開放式吸痰管和密閉式吸痰管 （2）呼吸機附加設(shè)備：濕化器 （3）轉(zhuǎn)動治療：翻身床等 （4）大量的

10、廣譜高效抗生素的不合理使用： 尤其是第3代頭孢菌素。使定植于鼻咽部的正常菌群被殺滅，導(dǎo)致致病菌大量繁殖，耐藥菌株增加，致抗生素治療效果不佳為VAP發(fā)生和又一原因。,14,五、 護理措施,（一）加強ICU環(huán)境管理 ： 嚴格管理制度,限制探視;進入室內(nèi)要換鞋!戴帽子和口罩。病房定時通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,室溫24°~26°，濕度50%~60%，紫外線照射每天2次。 規(guī)范規(guī)

11、定:ICU空氣菌落<200cfu/m3,每月檢測2次;用含氯消毒液擦拭地面!墻壁!床欄等。,15,五、 護理措施,（二）防止交叉感染： 接觸患者時應(yīng)戴一次性檢查手套，接觸不同患者之間換手套并消毒手部。嚴格遵守操作規(guī)程,為病人操作前后均應(yīng)洗手。 “ 勤洗手是預(yù)防VAP簡單而有效的措施”。醫(yī)護人員應(yīng)做到有效洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和插管前后要洗手。,16,五、 護理措施,（三）合理的臥位：采取半臥抬高床頭30

12、~45度, 有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸, 減少胃內(nèi)容物潴留,利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內(nèi)細菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。,17,五、 護理措施：呼吸道管理,1：氣囊的管理 氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。過高有導(dǎo)致黏膜缺血的危險，過低氣體從氣囊周圍溢出。 一般氣囊的壓力應(yīng)維持在25~30cmH2O.的水平。,18,五、

13、 護理措施：呼吸道管理,2.充分濕化氣道 根據(jù)痰液黏稠度來調(diào)整濕化液量,每日濕化液量則不應(yīng)少于250mL?！皩⑻狄旱男再|(zhì)及吸痰時在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)”痰液的黏稠度分為3度：？,19,五、 護理措施：呼吸道管理,I度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留,如量過多,提示要適當(dāng)減小氣道濕化。II度(中度黏痰),痰液外觀較度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣

14、道濕化滿意。III度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴重不足及肺部感染嚴重。,20,五、 護理措施,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上 皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性痰液變濃，容易形成痰痂，造成堵管,21,濕化過度：易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體

15、內(nèi)水潴留,加重心臟負荷。注意呼吸道黏膜的溫濕化,近端氣道溫度應(yīng)調(diào)節(jié)為32~36度,氣體濕度達60%~70%,以維持纖毛運動的生理要求,利于肺內(nèi)分泌物的排出。,22,五、 護理措施：呼吸道管理,由于呼吸機管路是細菌寄居的重要部位,有專家報道呼吸機管路7d更換1次,能有效地降低VAP的發(fā)生率?！岸〞r對氣管深部的分泌物進行細菌培養(yǎng)”管道中的冷凝液及時倒掉,冷凝液收集瓶應(yīng)置于管路最低位置,防止倒流誤吸?！薄岸ㄆ诟鼡Q消毒呼吸機的空氣過濾器

16、!傳感器和氣體濾過管道!復(fù)蘇囊等 切斷寄植感染環(huán)節(jié),加強對呼吸管路消毒,縮短機械通氣時間,嚴格消毒器械是預(yù)防不動桿菌導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵,3.呼吸機管路的管理：,23,五、 護理措施：呼吸道管理,4. 適時吸痰 是保持呼吸道通暢,確保機械通氣治療效果的關(guān)鍵,國外總結(jié)了一套正確的排痰程序即 霧化吸入藥物!變換體位! 叩打!使用振動器。國內(nèi)常采用三步排痰法,即一吸(通過霧化吸入溶解!稀釋干燥痰液

17、),二打(翻身叩背,使附著于肺泡周圍!支氣管壁的痰液松動!脫落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧"進食30min內(nèi)盡量不要吸痰“ 根據(jù)病人需要進行適時吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少了對病人的機械性刺激,使機械通氣病人發(fā)生VAP的機會降低“,24,報道,采取氣管內(nèi)吸痰,嚴格無菌操作,能使氣道分泌物培養(yǎng)陽性率由100.0%降至47.2%,胸部X線片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。

18、 密閉式吸痰管比開放式吸痰管有更多的優(yōu)勢：在吸痰操作時可以保持通氣、給氧和呼氣末正壓；減少下呼吸道與外界的接觸，從而降低病原菌進入呼吸道的機會；避免呼吸道開放，降低環(huán)境和操作這被污染的機會。,25,五、 護理措施：呼吸道管理,5.口腔護理：口腔護理對人工氣道者非常重要,每天2次,根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高選用2%~3%硼酸擦拭, pH值低采用2%碳酸氫鈉擦拭, pH值中性時用1%~3%過

19、氧化氫溶液或生理鹽水擦拭,以預(yù)防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染",26,小 結(jié),降低機械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率,在臨床護理過程中應(yīng)以預(yù)防為主：加強醫(yī)護人員感染控制的教育,強調(diào)醫(yī)護人員勤洗手,嚴格無菌操作制度,嚴格ICU病室的消毒隔離制度,使室內(nèi)空氣流通;對于機械通氣的病人盡可能采取半臥位,及時清理呼吸機管路的冷凝水,定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器!傳感器和氣體濾過管道等; 口腔護理,適時吸痰以減少口咽部細菌進入下